Приложение 1
к Указанию Банка России
от 15 сентября 2014 г. N 3381-У
"О формах заявлений (требований)
кредиторов негосударственного
пенсионного фонда по обязательствам,
возникшим из пенсионных договоров,
о досрочном прекращении обязательств
и выплате выкупной суммы или переводе
ее в другой негосударственный пенсионный
фонд в связи с реорганизацией
негосударственного пенсионного фонда
и инструкциях по их заполнению"
В негосударственный пенсионный
фонд
______________________________
______________________________
(наименование
негосударственного
пенсионного фонда)
ЗАЯВЛЕНИЕ (ТРЕБОВАНИЕ)
КРЕДИТОРА НЕГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО ФОНДА
ПО ОБЯЗАТЕЛЬСТВАМ, ВОЗНИКШИМ ИЗ ПЕНСИОННОГО ДОГОВОРА,
О ДОСРОЧНОМ ПРЕКРАЩЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ И ВЫПЛАТЕ ВЫКУПНОЙ
СУММЫ В СВЯЗИ С РЕОРГАНИЗАЦИЕЙ НЕГОСУДАРСТВЕННОГО
ПЕНСИОННОГО ФОНДА
1. Заявитель: ___________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения
заявителя (кредитора - физического лица, руководителя
кредитора - юридического лица)
2. Документ, удостоверяющий личность заявителя: __________________
_________________________________________________________________.
(вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)
3. Пенсионный счет негосударственного пенсионного
обеспечения/страховой номер индивидуального лицевого счета:
_________________________________________________________________.
(номер пенсионного счета негосударственного пенсионного
обеспечения/страховой номер индивидуального лицевого счета)
4. В связи с реорганизацией негосударственного пенсионного фонда _
__________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
заявляю о расторжении договора негосударственного пенсионного
обеспечения _______________________________________________, прошу
(номер и дата договора)
рассчитать выкупную сумму в соответствии с пенсионными правилами
негосударственного пенсионного фонда и условиями расторгаемого
договора и выплатить ее путем перечисления денежных средств на
счет ___________________, открытый в ____________________________,
(номер счета) (наименование кредитной
организации)
к/с _______________________, БИК ________________________________.
(корреспондентский счет) (банковский идентификационный код) _______________________________ _______________ (дата заполнения заявления) (подпись) 5. Дата и подпись лица, принявшего заявление: ______________ _______________ ____________________________
(дата) (подпись) (Фамилия И.О.)