Заявление о выплате участнику государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам его семьи ежемесячного пособия при отсутствии дохода от трудовой, предпринимательской и иной деятельности, не запрещенной законодательством Российской Федерации

(приложение N 1 к Приказу ФМС РФ от 10.10.2014 N 554)
Редакция от 10.10.2014 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФМС РФ от 10.10.2014 N 554

Приложение N 1
к приказу ФМС России
от 10.10.2014 N 554

                         ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

    О ВЫПЛАТЕ УЧАСТНИКУ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОГРАММЫ ПО ОКАЗАНИЮ

   СОДЕЙСТВИЯ ДОБРОВОЛЬНОМУ ПЕРЕСЕЛЕНИЮ В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ
       СООТЕЧЕСТВЕННИКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ ЗА РУБЕЖОМ, И ЧЛЕНАМ
      ЕГО СЕМЬИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ ПРИ ОТСУТСТВИИ ДОХОДА
      ОТ ТРУДОВОЙ, ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ И ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,
      НЕ ЗАПРЕЩЕННОЙ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
 
                            Руководителю (начальнику) ____________
                            ______________________________________
                                (наименование территориального
                                      органа ФМС России)
 
                          ЗАЯВЛЕНИЕ
         о выплате участнику Государственной программы
        по оказанию содействия добровольному переселению
      в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих
       за рубежом, и членам его семьи ежемесячного пособия
      при отсутствии дохода от трудовой, предпринимательской
           и иной деятельности, не запрещенной законодательством
                         Российской Федерации <1>
 
регистрационный N ______________________ от "__" ______________ г.
 

    Прошу предоставить мне и (или) членам моей семьи, включенным в
свидетельство    участника    Государственной    программы (нужное
подчеркнуть), ежемесячное пособие в размере ______________________
________________________________________________________ (рублей).
                (сумма цифрами и прописью)

    О  себе  и  (или)  о  членах семьи, включенных в свидетельство
участника   Государственной   программы   и   намеренных  получать
ежемесячное пособие, сообщаю следующие сведения:
 
1. Сведения об участнике Государственной программы
1.1. Фамилия, имя, отчество <2> (полностью) ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1.2. Число, месяц, год рождения __________________________________
1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность ____________
серия _________ N __________ когда и кем выдан ___________________
__________________________________________________________________
 
1.4. С "__" _________________ состою на учете по месту пребывания/
зарегистрирован   по   месту   жительства  (нужное подчеркнуть) по
адресу: __________________________________________________________
_________________________________________________________________.
 
2.  Сведения  о  членах семьи участника Государственной программы,
намеренных получать ежемесячное пособие
 
N 
п/п
 
Фамилия, 
имя, 
отчество 
<2> 
(полностью)
 
Число, 
месяц, 
год 
рождения
 
Степень 
родства
 
Наименование 
документа, 
удостоверяющего 
личность 
(серия, 
номер, 
когда и 
кем выдан)
 
Дата 
постановки 
на учет 
по месту 
пребывания 
либо 
регистрации 
по месту 
жительства 
с указанием 
адреса
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Свидетельство участника Государственной программы N ___________
когда и кем выдано _______________________________________________
__________________________________________________________________
 
4. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:
Наименование кредитной организации _______________________________
Расчетный счет ___________________________________________________
Корреспондентский счет ___________________________________________
БИК ______________________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________
N счета __________________________________________________________
 
"__" ____________ 20__ г. ________________________________________
(дата подачи заявления)       (подпись заявителя проставляется
                              в присутствии должностного лица)
 
Заявление принято к рассмотрению "__" _____________ 20__ г.
 
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
 
_____________________________________ _________ __________________
(должность уполномоченного сотрудника (подпись)(фамилия, инициалы)
 территориального органа ФМС России,
        принявшего документы)
 


<1>  Далее  -  "ежемесячное  пособие", "Государственная программа"
соответственно.
<2> "Отчество" - при наличии.