ПРИЛОЖЕНИЕ
к Правилам компенсации расходов,
связанных с переездом из районов
Крайнего Севера и приравненных к ним
местностей, лицам, являющимся
получателями трудовых пенсий и (или)
пенсий по государственному пенсионному
обеспечению, и членам их семей
(форма)
Адрес нового места жительства на территории Российской Федерации, не относящегося к районам Крайнего Севера и приравненным к ним местностям, по которому пенсионер и члены его семьи зарегистрированы в порядке, установленном законодательством Российской Федерации,
Номер телефона ____________________________________ Адрес электронной почты __________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ПЕРЕЕЗДОМ ИЗ РАЙОНОВ КРАЙНЕГО СЕВЕРА И ПРИРАВНЕННЫХ К НИМ МЕСТНОСТЕЙ, ЛИЦАМ, ЯВЛЯЮЩИМСЯ ПОЛУЧАТЕЛЯМИ ТРУДОВЫХ ПЕНСИЙ И (ИЛИ) ПЕНСИЙ ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ ПЕНСИОННОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ, И ЧЛЕНАМ ИХ СЕМЕЙ
| В соответствии со статьей 35 Закона Российской Федерации "О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях" прошу предоставить | |
| (мне, мне и членам моей семьи - указать нужное) | |
компенсацию расходов на оплату стоимости проезда и стоимости провоза багажа, связанных с переездом к новому месту жительства на территории Российской Федерации, не относящемуся к указанным районам и местностям.
Сведения о членах семьи, находящихся на моем иждивении и переехавших вместе со мной:
Маршрут моего проезда и членов моей семьи и провоза багажа из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей к новому месту жительства на территории Российской Федерации
Настоящим заявлением подтверждаю, что:
я не являюсь лицом, работающим по трудовому договору, получающим выплаты и иные вознаграждения по гражданско-правовым договорам, предметом которых являются выполнение работ, оказание услуг, по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведений науки, литературы, искусства и осуществляющим иную деятельность, в период которой гражданин подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с законодательством Российской Федерации;
мне и (или) членам моей семьи не производилась оплата стоимости проезда и провоза багажа, в том числе за счет средств работодателя по последнему месту работы в организации, расположенной в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, либо за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации, для осуществления переезда из районов Крайнего Севера или приравненных к ним местностей, в указанный в настоящем заявлении о компенсации срок, определенный датами выезда и приезда.
Об ответственности за недостоверность представленных мной сведений предупрежден(а).
Данные документа, удостоверяющего личность представителя,
Данные документа, подтверждающего полномочия представителя,
документы (копии документов), подтверждающие произведенные мною расходы на оплату стоимости проезда и стоимости провоза багажа к новому месту жительства
иные документы (копии документов)
Расписка-уведомление