Заявление о выдаче свидетельства о регистрации лица, совершающего операции с прямогонным бензином

(приложение N 2 к Административному регламенту, утв. Приказом ФНС РФ от 25.08.2014 N ММВ-7-15/425@)
Редакция от 25.08.2014 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 25.08.2014 N ММВ-7-15/425@

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Федеральной
налоговой службой государственной
услуги по выдаче свидетельства
о регистрации лица, совершающего
операции с прямогонным
бензином, утвержденному
приказом ФНС России
от 25.08.2014 N ММВ-7-15/425@

Отметка о получении
 
В
__________________________________________________________________
                   (наименование налогового органа)
 
                           ЗАЯВЛЕНИЕ
      О ВЫДАЧЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ЛИЦА, СОВЕРШАЮЩЕГО
                  ОПЕРАЦИИ С ПРЯМОГОННЫМ БЕНЗИНОМ
 
__________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование организации, ее организационно-

    правовая форма или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________
            (данные документа, удостоверяющего личность
                  индивидуального предпринимателя)
просит  выдать  свидетельство  о  регистрации  лица,  совершающего
операции с прямогонным бензином
 
Место  нахождения  организации  или   жительства   индивидуального
предпринимателя: _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Адрес фактической деятельности: __________________________________
__________________________________________________________________
            (место фактической деятельности организации
               или индивидуального предпринимателя)
 
ИНН организации:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП организации:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН индивидуального предпринимателя:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заявляемый   вид   деятельности   (отметить   "V"  только один вид
деятельности):
 
 
производство прямогонного бензина, в том числе из давальческого
 
 
сырья (материалов);
 
 
 
 
 
производство продукции нефтехимии, при котором в качестве сырья
 
 
используется прямогонный  бензин, в  том числе из давальческого 
сырья (материалов) 
 
Состоит на учете в _______________________________________________
                   (код и наименование налогового органа по месту
                    нахождения организации или места жительства
                          индивидуального предпринимателя)
 
Контактный телефон ____________________________
 
Приложение: на ___________ листах.
 
Руководитель организации или
индивидуальный предприниматель ___________________ М.П. __________
                                     (Ф.И.О.)           (подпись)
 
                                              Дата _______________
 
             Опись документов, прилагаемых к заявлению
 
1.  Копии  документов,  представляемых в соответствии с пунктом 21
Административного  регламента предоставления Федеральной налоговой
службой   государственной   услуги   по   выдаче   свидетельства о
регистрации лица, совершающего операции с прямогонным бензином:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
2.  Сведения  о  наличии  мощностей, необходимых для осуществления
заявленного вида деятельности:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Руководитель организации
или индивидуальный
предприниматель         ___________________      _________________
                              (Ф.И.О.)           (подпись, печать)
 
                                        Дата _____________________