Приложение
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правления
Пенсионного фонда
Российской Федерации
от 21 января 2015 г. N 9п
Форма
| В | |
| | (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О ВЫБОРЕ ИНВЕСТИЦИОННОГО ПОРТФЕЛЯ (УПРАВЛЯЮЩЕЙ КОМПАНИИ)
| - заявление подается застрахованным лицом лично | | |
| | | | | |
| | - заявление подается представителем застрахованного лица | | |
| (нужное отметить знаком X) | | | |
| | | | | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (число, месяц, год рождения) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | Пол: | | мужской | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | женский | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (нужное отметить знаком X) | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) | | | | | | | | | | | | | | | | |
Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (число, месяц, год рождения) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица
| (наименование, номер и серия документа, |
| |
| кем и когда выдан) |
Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица
| (наименование, номер и серия документа, |
| |
| |
| когда и кем выдан, |
| |
| |
| срок действия <1>) |
поручаю Пенсионному фонду Российской Федерации направить все средства, учтенные в специальной части моего индивидуального лицевого счета, в управляющую компанию
| |
| |
| (наименование управляющей компании) |
| |
| |
| (наименование инвестиционного портфеля) <2> |
| прошу направлять на финансирование накопительной пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на обязательное пенсионное страхование <3> |
| | | | | |
| | отказываюсь от финансирования накопительной пенсии и прошу направлять 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии <3> |
| (нужное отметить знаком X) | | | |
| | | | | | | | | | |
| (дата заполнения заявления) | | (подпись застрахованного лица/ представителя |
| | |
| | |
| | |
| Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации | Место удостоверительной надписи |
| | |
<1> Поле "срок действия" заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица.
<2> Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля
<3> Заполняется только застрахованными лицами 1967 года рождения и моложе