Заявление застрахованного лица о выборе инвестиционного портфеля (управляющей компании)

(утв. Постановлением Правления ПФ РФ от 21.01.2015 N 9П)
Редакция от 21.01.2015 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Постановления Правления ПФ РФ от 21.01.2015 N 9п

Приложение

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правления
Пенсионного фонда
Российской Федерации
от 21 января 2015 г. N 9п

Форма

В  
  (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О ВЫБОРЕ ИНВЕСТИЦИОННОГО ПОРТФЕЛЯ (УПРАВЛЯЮЩЕЙ КОМПАНИИ)

- заявление подается застрахованным лицом лично    
         
  - заявление подается представителем застрахованного лица    
(нужное отметить знаком X)      
         
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
                                                         
(число, месяц, год рождения)                                        
                                    Пол:   мужской              
                                                           
                                        женский              
                                        (нужное отметить знаком X)          
                                                           
(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)                                

Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
                                                         
(число, месяц, год рождения)                                        

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица

(наименование, номер и серия документа,
 
кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица

(наименование, номер и серия документа,
 
когда и кем выдан,
 
срок действия <1>)

поручаю Пенсионному фонду Российской Федерации направить все средства, учтенные в специальной части моего индивидуального лицевого счета, в управляющую компанию

(наименование управляющей компании)
 
(наименование инвестиционного портфеля) <2>
прошу направлять на финансирование накопительной пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на обязательное пенсионное страхование <3>
         
  отказываюсь от финансирования накопительной пенсии и прошу направлять 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии <3>
(нужное отметить знаком X)      
                 
(дата заполнения заявления)   (подпись застрахованного лица/ представителя
 
 
 
Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации Место удостоверительной надписи
 

<1> Поле "срок действия" заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица.

<2> Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля

<3> Заполняется только застрахованными лицами 1967 года рождения и моложе