Заявление о предоставлении одному из родителей (опекуну, попечителю) дополнительных оплачиваемых выходных дней для ухода за детьми-инвалидами

(утв. Приказом Минтруда РФ от 19.12.2014 N 1055Н)
Редакция от 19.12.2014 — Действует с 02.02.2015
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 19.12.2014 N 1055н

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства труда и
социальной защиты
Российской Федерации
от 19 декабря 2014 г. N 1055н

Форма

 
 
  (должность руководителя организации, полное
наименование организации (обособленного
подразделения),
фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя организации, индивидуального
предпринимателя)
   
От  
 
 
 
  (должность работника, наименование структурного
подразделения организации (обособленного
подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)
работника)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ОДНОМУ ИЗ РОДИТЕЛЕЙ (ОПЕКУНУ, ПОПЕЧИТЕЛЮ) ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОПЛАЧИВАЕМЫХ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ ДЛЯ УХОДА ЗА ДЕТЬМИ-ИНВАЛИДАМИ

В соответствии со статьей 262 Трудового кодекса Российской Федерации <1> прошу предоставить мне дополнительные оплачиваемые выходные дни для ухода за ребенком-инвалидом

(дата (даты) предоставления дополнительных оплачиваемых выходных дней)
в количестве   календарных дней.
  (общее число календарных дней, необходимых работнику для ухода за ребенком-инвалидом)  

Сообщаю, что

(сведения, сообщаемые работником о втором родителе ребенка-инвалида, в связи с которыми справка с места работы другого родителя (опекуна, попечителя) не требуется)

Документы (копии документов), предусмотренные законодательством Российской Федерации для предоставления дополнительных оплачиваемых выходных дней для ухода за детьми-инвалидами, на __________ листах прилагаю.

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

   
(дата написания заявления)   (подпись)

1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 1, ст. 3; 2006, N 27, ст. 2878; 2009, N 30, ст. 3739; 2014, N 14, ст. 1547.