Приложение N 5
к Положению о порядке выплаты
страховой пенсии лицам,
выезжающим (выехавшим)
на постоянное жительство
за пределы территории
Российской Федерации
(форма)
Угловой штамп
СПРАВКА
по выплатному делу лица, выезжающего (выехавшего)
на постоянное жительство за пределы территории
Российской Федерации
Пенсионер ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ________________________ страна выезда _____________
(число, месяц, год)
гражданская принадлежность _______________________________________
номер страхового свидетельства обязательного пенсионного
страхования ______________________________________________________
адрес места жительства в Российской Федерации до выезда за пределы
Российской Федерации _____________________________________________
адрес места жительства на территории иностранного государства ____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
номер телефона ___________________________________________________
адрес электронной почты __________________________________________
Законный представитель пенсионера, получающий пенсию, ____________ __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения законного представителя (лица, представляющего соответствующую организацию)) адрес места жительства (адрес места нахождения организации - законного представителя пенсионера) ______________________________ __________________________________________________________________ номер телефона ___________________________________________________
Вид назначенной пенсии и основание ее назначения (с указанием норм закона) __________________________________________________________ дата назначения пенсии ___________________________________________ (число, месяц, год) вид пенсии, выплачиваемой перед выездом лица на постоянное жительство за пределы Российской Федерации, дата перевода с одного вида пенсии на другой (при наличии такого перевода) ______________ __________________________________________________________________ Сведения об инвалидности: группа инвалидности ______________________________________________ дата первоначального установления группы инвалидности ____________ дата изменения группы инвалидности и установленная после изменения группа инвалидности ______________________________________________ дата последнего освидетельствования ______________________________ причина инвалидности _____________________________________________ срок, на который установлена группа инвалидности, ________________ Сведения об умершем кормильце: фамилия, имя, отчество, дата рождения ____________________________ __________________________________________________________________ возраст на дату смерти ___________________________________________ дата смерти ______________________________________________________ (число, месяц, год) степень родства лица с умершим кормильцем ________________________ __________________________________________________________________ сведения о состоящих (состоявших) на иждивении нетрудоспособных членах семьи пенсионера (умершего кормильца): __________________________________________________________________ (количество)
Сведения о стаже работы (указываются по периодам), в том числе о нестраховых периодах, пенсионера (умершего кормильца), учтенные при установлении пенсии:
страховой стаж ___________________________________________________ общий трудовой стаж (по 31 декабря 2001 г.) ______________________ стаж на соответствующих видах работ ______________________________ стаж в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях ___ стажевый коэффициент _____________________________________________ Сведения о заработке (за периоды до 1 января 2002 г.):
общее число учтенных месяцев _____________________________________ среднемесячный заработок за учтенный период: _____________________ без коэффициентов осовременивания ________________________________ с учетом коэффициентов осовременивания ___________________________ районный коэффициент к заработной плате, примененный при конвертации пенсионных прав застрахованного лица, ________________ __________________________________________________________________ среднемесячная заработная плата в Российской Федерации за тот же период ___________________________________________________________ __________________________________________________________________ отношение среднемесячного заработка застрахованного лица к среднемесячной заработной плате в Российской Федерации ___________ __________________________________________________________________ по состоянию на 1 января 2002 г. пенсионер в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях проживал (не проживал) ____ __________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) Сведения о датах учета начисленных и уплаченных страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации при исчислении размера пенсии:
Сведения о начисленных и уплаченных страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации за периоды с 1 января 2002 г.:
Сведения об установленных к пенсии надбавках и повышениях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, действовавшим до 1 января 2002 г. (категория лиц, норма закона): надбавки _________________________________________________________ повышения ________________________________________________________ Сведения о пенсионном капитале: конвертация пенсионных прав произведена в соответствии с _________ Федерального закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" и размер страховой части трудовой пенсии по состоянию на 1 января 2002 г. составил _________________ расчетный пенсионный капитал на 1 января 2002 г. _________________ изменения пенсионного капитала после 1 января 2002 г. ____________
сумма возмещения за нестраховые периоды __________________________ наименование нестрахового периода ________________________________ итого пенсионный капитал составил _______________________________, в том числе валоризация:
Индивидуальный пенсионный коэффициент ______________, в том числе: до 01.01.2015 ________________, с 01.01.2015 ____________________. Стоимость одного пенсионного коэффициента по состоянию на день, с которого назначается страховая пенсия, ___________________________ __________________________________________________________________ Коэффициент повышения индивидуального пенсионного коэффициента ___ __________________________________________________________________ Сумма пенсионных накоплений (на накопительную пенсию) ____________ Количество месяцев ожидаемого периода выплаты страховой пенсии ____________ Количество месяцев ожидаемого периода выплаты накопительной пенсии ________ Период, за который производилась выплата пенсии на территории Российской Федерации: до выезда на постоянное жительство за пределы Российской Федерации с ______ ____________ по _____________________ после выезда на постоянное жительство за пределы Российской Федерации с ___ ____________ по _____________________ Дата, с которой прекращена выплата пенсии в рублях, ______________ Причина прекращения выплаты пенсии на территории Российской Федерации ________________________________________________________ __________________________________________________________________ Расчет размера доплаты пенсии, которую необходимо произвести за прошедшее время в связи с невыплатой соответствующих сумм на территории Российской Федерации по причине _______________________ __________________________________________________________________
Размер районного коэффициента, учтенного при определении фиксированной выплаты к страховой пенсии, ________________________ __________________________________________________________________ Дата, с которой установлена пенсия (восстановлена выплата пенсии) после выезда пенсионера на постоянное жительство за пределы Российской Федерации, ____________________________________________ __________________________________________________________________ Размер пенсии, подлежащей переводу за пределы Российской Федерации (с расшифровкой соответствующих сумм), со дня ее установления (восстановления выплаты): ________________________________________
Основание для определения суммы фиксированной выплаты к страховой пенсии ___________________________________________________________ __________________________________________________________________ Примечания _______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
<*> Указываются работы с вредными и тяжелыми условиями труда, дающие право на досрочное пенсионное обеспечение.
<**> Указываются районы Крайнего Севера и приравненные к ним местности, а также сельская местность и поселки городского типа или город (при досрочном назначении страховой пенсии по старости в связи с осуществлением лечебной и иной деятельности по охране здоровья населения в учреждениях здравоохранения).
<***> Указывается в рублях.
Печать
Руководитель управления
(отдела) Пенсионного фонда
Российской Федерации _______________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)