![]() |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
НЗА | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Стр. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о заявителе | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Фамилия |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Имя |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отчество1 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. ИНН (при наличии) |
3. Пол: |
1 –
мужской 2 – женский |
4. Дата рождения | . |
. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Место рождения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 –
гражданин Российской Федерации 2 – иностранный гражданин 3 – лицо без гражданства |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Гражданство | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Для иностранного гражданина: | Код страны2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Сведения о документе, удостоверяющем личность: | Вид документа (код) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия и номер документа | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи документа | . |
. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование органа, выдавшего документ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Реквизиты документа, подтверждающего регистрацию физического лица по месту жительства (месту пребывания) (заполняется в случае представления документа, удостоверяющего личность, отличного от паспорта): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вид документа (код) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи документа | . |
. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование органа, выдавшего документ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 Отчество указывается при наличии. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 Указывается цифровой код страны в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
![]() |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
НЗА | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Стр. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Адрес места жительства (места пребывания) на территории Российской Федерации: | 1 – место жительства 2 – место пребывания1 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Почтовый индекс | Код региона2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Район | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Город | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Населенный пункт (село, поселок или иное) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Номер дома (владения) | Номер корпуса (строения) | Номер квартиры | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места жительства иностранного гражданина за пределами Российской Федерации | Код страны4 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Я, | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Фамилия, имя, отчество5 заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
подтверждаю, что: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- сведения, содержащиеся в настоящих сведениях, содержат достоверную информацию; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- сведения, содержащиеся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, содержат достоверную информацию; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- согласие лица на обработку его персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, имеется. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу документы, подтверждающие факт внесения записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц, или документы об отказе в аккредитации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 -
выдать заявителю 2 - выдать заявителю или лицу, действующему на основании доверенности 3 - направить по почте |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись заявителя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата |
. |
. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 Указывается в случае отсутствия места жительства на территории Российской Федерации. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 Указывается код в соответствии со справочником Субъекты Российской Федерации. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 Указывается наименование элемента улично-дорожной сети (например, улицы, проспекта, переулка, проезда и иного). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 Указывается цифровой код страны в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 Отчество указывается при наличии. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||