Заявление о выплате пособия по беременности и родам

(приложение N 2 к Административному регламенту, утв. Приказом Минтруда РФ от 06.05.2014 N 291Н)
Редакция от 06.05.2014 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 06.05.2014 N 291н

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления Фондом социального
страхования Российской Федерации государственной услуги по назначению
и выплате пособия по беременности и родам в случае прекращения
деятельности страхователем на день обращения застрахованного
лица за пособием по беременности и родам либо в случае невозможности
его выплаты страхователем в связи с недостаточностью денежных
средств на его счете в кредитной организации и применением очередности
списания денежных средств со счета, предусмотренной Гражданским кодексом
Российской Федерации, либо в случае отсутствия возможности установления
местонахождения страхователя и его имущества, на которое может
быть обращено взыскание, при наличии вступившего в законную силу
решения суда об установлении факта невыплаты таким страхователем пособия
по беременности и родам застрахованному лицу, утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 06.05.2014 N 291н
Записи выполняются на русском языке
печатными буквами чернилами черного цвета.
Допускается использование гелевой, капиллярной,
перьевой ручки. Записи не должны заходить
за пределы границ ячеек, предусмотренных для
внесения соответствующих записей.
В
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
От
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(Ф.И.О. заявителя/уполномоченного или законного представителя)
СНИЛС заявителя
 
 
 
 -
 
 
 
 -
 
 
 
 
 
ИНН заявителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ ПОСОБИЯ ПО БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАМ
Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить пособие по беременности и родам
путем перечисления в кредитную организацию
 
 почтовым переводом
 
наименование банка:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
счет N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 БИК
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения о получателе пособия:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(Ф.И.О.)
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
паспорт
 
 серия
 
 
 
 
 N
 
 
 
 
 
 
 дата выдачи
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
кем выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
временное удостоверение личности
 
N
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
иной документ
 
 серия
 
 
 
 
N
 
 
 
 
 
 
 действует до
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Сведения о месте жительства (пребывания):
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода))
Сведения об уполномоченном или законном представителе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(Ф.И.О.)
Документ, подтверждающий полномочия представителя:
доверенность N
 
 
 
 
 
 
 дата выдачи
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
действует до
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
паспорт
 
 серия
 
 
 
 
 N
 
 
 
 
 
 
 дата выдачи
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
кем выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
временное удостоверение личности
 
N
 
 
 
 
 
 
 действует до
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
иной документ
 
 серия
 
 
 
 
N
 
 
 
 
 
 
 действует до
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Сведения о месте жительства (пребывания):
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода))
Реквизиты документов, прилагаемых для назначения пособия по беременности и родам
Листок нетрудоспособности N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 дата выдачи
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Период с
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 по
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Листок нетрудоспособности N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 дата выдачи
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Период с
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 по
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Заявление застрахованного лица о
 
2
0
 
 
на
2
0
 
 
2
0
 
 
на
2
0
 
 
замене календарных годов 1
Сведения о страхователе: наименование страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН 2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 КПП 2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места
жительства страхователя - физического лица
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Согласен на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях назначения и выплаты ежемесячного пособия по уходу за ребенком
 
(подпись заявителя/его уполномоченного или законного представителя)
 
 
(дата подачи заявления) (подпись заявителя/его уполномоченного или законного представителя)
 
1 Заполняется при необходимости, в случае, если в двух календарных годах, непосредственно предшествующих году наступления отпуска по уходу за ребенком, либо в одном из указанных годов застрахованное лицо находилось в отпуске по беременности и (или) в отпуске по уходу за ребенком.
2 При наличии данных.