Форма 4-ФСС

"Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения" (приложение N 1 к Приказу ФСС РФ от 26.02.2015 N 59)
Редакция от 20.07.2015 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 26.02.2015 N 59

Похожие формы:
  — Форма 4-ФСС от 26.09.2016 (ред. от 07.06.2017)
  — Форма 4-ФСС от 19.03.2013 (ред. от 11.02.2014)
  — Форма 4-ФСС от 12.03.2012
  — Форма 4-ФСС от 28.02.2011 (ред. от 22.11.2011)
  — Форма 4-ФСС от 06.11.2009 (ред. от 21.12.2010)
  — Форма 4-ФСС от 22.12.2004 (ред. от 13.04.2009)

Приложение N 1
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 26.02.2015 N 59
Представляется на бумажном носителе не позднее 20-го числа календарного месяца,
следующего за отчетным периодом, в территориальный орган Фонда социального
страхования Российской Федерации *
Форма 4 - ФСС
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
стр.
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
Р А С Ч Е Т
по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения
Номер корректировки
 
 
 
Отчетный период
(код)
 
 
/
 
 
Календарный год
 
 
 
 
(000 - исходная, 001 - номер корректировки) (03 - I кв.; 06 - полугодие; 09 - 9 месяцев; 12 - год / 01, 02 - при обращении за выделением необходимых средств на выплату страхового обеспечения) Прекращение деятельности
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(Полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О. (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ОГРН (ОГРНИП)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер контактного телефона
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
почтовый индекс
Адрес регистрации Шифр плательщика страховых взносов (страхователя)
 
 
 
/
 
 
/
 
 
 
субъект
 
город
 
улица
 
дом
 
корпус (строение)
 
квартира (офис)
 
Численность работников
 
 
 
 
 
 
Расчет представлен на
 
 
 
стр.
из них:
женщин
 
 
 
 
 
 
с приложением подтверждающих документов или их копий на
 
 
 
листах
работающих инвалидов
 
 
 
 
 
 
работающих, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем расчете, подтверждаю
Заполняется работником территориального органа Фонда
Сведения о представлении расчета
1 - плательщик страховых взносов (страхователь)
2 - представитель плательщика страховых взносов (страхователя)
3 - правопреемник
 
Данный расчет представлен
(код)
 
 
 
 
с приложением подтверждающих документов или их копий на
 
 
 
листах
 
(Ф.И.О. (последнее при наличии) руководителя организации, индивидуального предпринимателя, физического лица, представителя плательщика страховых взносов (страхователя))
 
Подпись
 
Дата
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
Дата представления расчета **
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
М.П.
 
Документ, подтверждающий полномочия представителя
 
 
 
 
 
(Ф.И.О. (последнее при наличии)) (Подпись)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Далее - территориальный орган Фонда.
** Указывается дата представления расчета лично или через представителя плательщика страховых взносов (страхователя), при отправке по почте - дата отправки почтового отправления с описью вложения.
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
стр.
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
РАЗДЕЛ I. РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И ПРОИЗВЕДЕННЫМ РАСХОДАМ
Код по ОКВЭД
 
 
.
 
 
.
 
 
Таблица 1
РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙНЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(руб. коп.)
Наименование показателя
Код строки
Сумма
Наименование показателя
Код строки
Сумма
1
2
3
1
2
3
 
Задолженность за плательщиком страховых взносов (страхователем) на начало расчетного периода
1
 
 
Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода
12
 
 
 
в том числе
 
за счет превышения расходов
13
 
 
 
 
за счет переплаты страховых взносов
14
 
 
 
 
 
Начислено к уплате страховых взносов
2
 
 
Расходы на цели обязательного социального страхования
15
 
 
на начало отчетного периода
 
 
на начало отчетного периода
 
 
за последние три месяца отчетного периода
 
 
за последние три месяца отчетного периода
 
 
1 месяц
 
 
1 месяц
 
 
2 месяц
 
 
2 месяц
 
 
3 месяц
 
 
3 месяц
 
 
Начислено страховых взносов по актам проверок
3
 
 
Уплачено страховых взносов
16
 
 
на начало отчетного периода
 
 
на начало отчетного периода
 
 
за последние три месяца отчетного периода
 
 
за последние три месяца отчетного периода
 
 
(дата, N платежного поручения)
 
 
1 месяц
 
 
1 месяц
 
 
 
2 месяц
 
 
2 месяц
 
 
 
3 месяц
 
 
3 месяц
 
 
 
Начислено страховых взносов
плательщиком страховых взносов (страхователем) за прошлые расчетные периоды
4
 
 
Списанная сумма задолженности страхователя
17
 
 
Не принято к зачету расходов
территориальным органом Фонда за
прошлые расчетные периоды
5
 
 
Всего (сумма строк 12 + 15 + 16 + 17)
18
 
 
на начало отчетного периода
 
 
Задолженность за плательщиком страховых взносов (страхователем) на конец отчетного (расчетного) периода
19
 
 
за последние три месяца отчетного периода
 
 
 
1 месяц
 
 
в том числе недоимка
20
 
 
2 месяц
 
 
 
3 месяц
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Получено от территориального органа Фонда в возмещение произведенных расходов
6
 
 
на начало отчетного периода
 
 
за последние три месяца отчетного периода
 
 
1 месяц
 
 
2 месяц
 
 
3 месяц
 
 
Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов
7
 
 
Всего (сумма строк 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7)
8
 
 
Задолженность за территориальным
органом Фонда на конец отчетного
(расчетного) периода
9
 
 
в том числе
 
за счет превышения расходов
10
 
 
 
за счет переплаты страховых
взносов
11
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
 
 
(Подпись) (Дата)
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
стр.
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
Таблица 2
РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И РАСХОДЫ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМЫЕ В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ МЕЖБЮДЖЕТНЫХ ТРАНСФЕРТОВ ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ БЮДЖЕТУ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(руб. коп.)
Наименование статей расходов
Код
строки
Количество дней, выплат, пособий
Расходы
всего
в т.ч. за счет средств, финансируемых из федерального бюджета
1
2
3
4
5
 
Пособия по временной нетрудоспособности
(без учета пособий, выплаченных в пользу работающих иностранных граждан и лиц без гражданства, временно пребывающих в Российской Федерации, кроме лиц, являющихся гражданами государств - членов ЕАЭС *)
1
 
 
 
 
(число случаев (
 
)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них:
2
 
 
 
 
по внешнему совместительству
 
(число случаев (
 
)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Пособия по временной нетрудоспособности работающим иностранным гражданам и лицам без гражданства, временно пребывающим в Российской Федерации
3
 
 
Х
 
(число случаев (
 
)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них:
4
 
 
Х
 
по внешнему совместительству
 
(число случаев (
 
)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
По беременности и родам
5
 
 
 
 
(число случаев (
 
)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них:
6
 
 
 
 
по внешнему совместительству
 
(число случаев (
 
)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности
7
 
 
Х
 
Единовременное пособие при рождении ребенка
8
 
 
Х
 
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком
9
 
 
 
 
(количество получателей (
 
)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
10
 
 
 
 
по уходу за первым ребенком
 
(количество получателей (
 
)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
по уходу за вторым и последующими детьми
11
 
 
 
 
(количество получателей (
 
)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Оплата дополнительных выходных дней для ухода
за детьми-инвалидами
12
 
 
 
 
Страховые взносы в государственные внебюджетные фонды, начисленные на оплату дополнительных выходных дней для ухода за детьми-инвалидами
13
Х
 
 
 
Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению
14
 
 
 
 
ИТОГО (сумма строк 1 + 3 + 5 + 7 + 8 + 9 + 12 + 13 + 14)
15
Х
 
 
 
Справочно: начисленные и невыплаченные пособия
16
Х
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
 
 
(Подпись) (Дата)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Евразийский экономический союз.
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
стр.
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
Таблица 3
РАСЧЕТ БАЗЫ ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ
(руб. коп.)
Наименование показателя
Код строки
Всего
с начала расчетного периода
В том числе за последние три месяца
отчетного периода
1 месяц
2 месяц
3 месяц
1
2
3
4
5
6
 
Суммы выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц в соответствии со статьей 7 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ и в соответствии с международными договорами
1
 
 
 
 
 
Суммы, не подлежащие обложению страховыми взносами в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ и в соответствии с международными договорами
2
 
 
 
 
 
Суммы, превышающие предельную величину базы для начисления страховых взносов, установленную в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
3
 
 
 
 
 
Итого база для начисления страховых взносов
(стр. 1 - стр. 2 - стр. 3)
4
 
 
 
 
 
из них:
сумма выплат и иных вознаграждений, производимых аптечными организациями и индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, физическим лицам, которые в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"* имеют право на занятие фармацевтической деятельностью или допущены к ее осуществлению
5
 
 
 
 
 
сумма выплат и иных вознаграждений членам экипажей судов, зарегистрированных в Российском международном реестре судов, за исполнение трудовых обязанностей члена экипажа судна
6
 
 
 
 
 
сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц, занятых в виде экономической деятельности, указанном в патенте, за исключением индивидуальных предпринимателей, осуществляющих виды предпринимательской деятельности, указанные в подпунктах 19, 45 - 47 пункта 2 статьи 346.43 Налогового кодекса Российской Федерации
7
 
 
 
 
 
сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу иностранных граждан и лиц без гражданства, временно пребывающих в Российской Федерации, кроме лиц, являющихся гражданами государств - членов ЕАЭС
8
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
 
 
(Подпись) (Дата)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442; N 26, ст. 3446; 2013, N 27, ст. 3459, 3477; N 30, ст. 4038; N 39,ст. 4883; N 48, ст. 6165; N 52, ст. 6951; 2014, N 23, ст. 2930; N 30, ст. 4106, 4244, 4247, 4257; N 43, ст. 5798, N49, ст. 6927, 6928; 2015, N 1, ст. 85.
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
стр.
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
Таблица 3.1
СВЕДЕНИЯ ОБ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАНАХ И ЛИЦАХ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, ВРЕМЕННО ПРЕБЫВАЮЩИХ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
N п/п
Ф.И.О. (последнее при наличии) физического лица - иностранного гражданина или лица без гражданства
ИНН
СНИЛС N
Гражданство
1
2
3
4
5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
 
 
(Подпись) (Дата)
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
стр.
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
Таблица 4
РАСЧЕТ СООТВЕТСТВИЯ УСЛОВИЙ НА ПРАВО ПРИМЕНЕНИЯ ПОНИЖЕННОГО ТАРИФА СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ ПЛАТЕЛЬЩИКАМИ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ (СТРАХОВАТЕЛЯМИ), УКАЗАННЫМИ В ПУНКТЕ 6 ЧАСТИ 1 СТАТЬИ 58 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА
ОТ 24 ИЮЛЯ 2009 Г. N 212-ФЗ
ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В ОБЛАСТИ ИНФОРМАЦИОННЫХ
ТЕХНОЛОГИЙ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ОРГАНИЗАЦИЙ, ЗАКЛЮЧИВШИХ С ОРГАНАМИ УПРАВЛЕНИЯ
ОСОБЫМИ ЭКОНОМИЧЕСКИМИ ЗОНАМИ СОГЛАШЕНИЯ ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ТЕХНИКО-
ВНЕДРЕНЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ПРОИЗВОДЯЩИХ ВЫПЛАТЫ ФИЗИЧЕСКИМ ЛИЦАМ,
РАБОТАЮЩИМ В ТЕХНИКО-ВНЕДРЕНЧЕСКОЙ ОСОБОЙ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЗОНЕ ИЛИ
ПРОМЫШЛЕННО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ОСОБОЙ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЗОНЕ)
Наименование
показателя
Код строки
По итогам9-ти месяцев года, предшествующего текущему
расчетному периоду
По итогам текущего отчетного (расчетного) периода
1
2
3
4
 
Средняя численность работников/
среднесписочная численность работников
(чел.)
1
 
 
 
Сумма доходов, определяемая в соответствии со статьей 248 Налогового кодекса Российской Федерации *, всего (руб.)
2
 
 
 
из них:
сумма доходов, определяемая исходя из критериев, указанных в пункте 2 части 2.1 или пункте 2 части 2.2 статьи 57 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (руб.)
3
 
 
 
Доля доходов, определяемая в целях
применения части 5 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (%)
(стр. 3 / стр. 2) х 100
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата записи в реестре аккредитованных организаций
N записи в реестре
аккредитованных организаций
 
Сведения из реестра аккредитованных организаций, осуществляющих деятельность в области информационных технологий **
5
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
 
 
(Подпись) (Дата)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2002, N 22, ст. 2026.
** В соответствии с пунктом 9 Положения о государственной аккредитации организаций, осуществляющих деятельность в области информационных технологий, утвержденного постановлениемПравительства Российской Федерации от 6 ноября 2007 г. N 758 "О государственной аккредитации организаций, осуществляющих деятельность в области информационных технологий" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 46, ст. 5597; 2009, N 12, ст. 1429; 2011, N 3, ст. 542).
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
стр.
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
Таблица 4.1
РАСЧЕТ СООТВЕТСТВИЯ УСЛОВИЙ НА ПРАВО ПРИМЕНЕНИЯ ПОНИЖЕННОГО ТАРИФА СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ ПЛАТЕЛЬЩИКАМИ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ (СТРАХОВАТЕЛЯМИ), УКАЗАННЫМИ В ПУНКТЕ 8 ЧАСТИ 1 СТАТЬИ 58 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА
ОТ 24 ИЮЛЯ 2009 Г. N 212-ФЗ*
Наименование показателя
Код строки
С начала отчетного (расчетного) периода
1
2
3
 
Сумма доходов, определяемая в соответствии со статьей 346.15 Налогового кодекса Российской Федерации **, всего
(руб.)
1
 
 
из них:
сумма доходов, определяемая в целях применения части 1.4 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (руб.)
2
 
 
Доля доходов, определяемая в целях применения части 1.4 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (%) (стр. 2 / стр. 1) х 100
3
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
 
 
(Подпись) (Дата)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* К плательщикам страховых взносов согласно пункту 8 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ относятся организации и индивидуальные предприниматели, применяющие упрощенную систему налогообложения, основным видом экономической деятельности (классифицируемым в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1) которых являются:
а) производство пищевых продуктов (код ОКВЭД 15.1 - 15.8);
б) производство минеральных вод и других безалкогольных напитков (код ОКВЭД 15.98);
в) текстильное и швейное производство (код ОКВЭД 17, 18);
г) производство кожи, изделий из кожи и производство обуви (код ОКВЭД 19);
д) обработка древесины и производство изделий из дерева (код ОКВЭД 20);
е) химическое производство (код ОКВЭД 24);
ж) производство резиновых и пластмассовых изделий (код ОКВЭД 25);
з) производство прочих неметаллических минеральных продуктов (код ОКВЭД 26);
и) производство готовых металлических изделий (код ОКВЭД 28);
к) производство машин и оборудования (код ОКВЭД 29);
л) производство электрооборудования, электронного и оптического оборудования (код ОКВЭД 30 - 33);
м) производство транспортных средств и оборудования (код ОКВЭД 34, 35);
н) производство мебели (код ОКВЭД 36.1);
о) производство спортивных товаров (код ОКВЭД 36.4);
п) производство игр и игрушек (код ОКВЭД 36.5);
р) научные исследования и разработки (код ОКВЭД 73);
с) образование (код ОКВЭД 80);
т) здравоохранение и предоставление социальных услуг (код ОКВЭД 85);
у) деятельность спортивных объектов (код ОКВЭД 92.61);
ф) прочая деятельность в области спорта (код ОКВЭД 92.62);
х) обработка вторичного сырья (код ОКВЭД 37);
ц) строительство (код ОКВЭД 45);
ч) техническое обслуживание и ремонт автотранспортных средств (код ОКВЭД 50.2);
ш) удаление сточных вод, отходов и аналогичная деятельность (код ОКВЭД 90);
щ) транспорт и связь (код ОКВЭД 60 - 64);
ы) предоставление персональных услуг (код ОКВЭД 93);
э) производство целлюлозы, древесной массы, бумаги, картона и изделий из них (код ОКВЭД 21);
ю) производство музыкальных инструментов (код ОКВЭД 36.3);
я) производство различной продукции, не включенной в другие группировки (код ОКВЭД 36.6);
я.1) ремонт бытовых изделий и предметов личного пользования (код ОКВЭД 52.7);
я.2) управление недвижимым имуществом (код ОКВЭД 70.32);
я.3) деятельность, связанная с производством, прокатом и показом фильмов (код ОКВЭД 92.1);
я.4) деятельность библиотек, архивов, учреждений клубного типа (за исключением деятельности клубов) (код ОКВЭД 92.51);
я.5) деятельность музеев и охрана исторических мест и зданий (код ОКВЭД 92.52);
я.6) деятельность ботанических садов, зоопарков и заповедников (код ОКВЭД 92.53);
я.7) деятельность, связанная с использованием вычислительной техники и информационных технологий (код ОКВЭД 72), за исключением организаций и индивидуальных предпринимателей, указанных в пунктах 5 и 6 части 1 статьи 58 Федерального законаот 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ;
я.8) розничная торговля фармацевтическими и медицинскими товарами, ортопедическими изделиями (код ОКВЭД 52.31, 52.32);
я.9) производство гнутых стальных профилей (код ОКВЭД 27.33);
я.10) производство стальной проволоки (код ОКВЭД 27.34).
** Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2005, N 30, ст. 3112; 2008, N 30, ст. 3611; 2014, N 48, ст. 6657.
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
стр.
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
Таблица 4.2
РАСЧЕТ СООТВЕТСТВИЯ УСЛОВИЙ НА ПРАВО ПРИМЕНЕНИЯ ПОНИЖЕННОГО ТАРИФА СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ ПЛАТЕЛЬЩИКАМИ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ (СТРАХОВАТЕЛЯМИ), УКАЗАННЫМИ В ПУНКТЕ 11 ЧАСТИ 1 СТАТЬИ 58 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА
ОТ 24 ИЮЛЯ 2009 Г. N 212-ФЗ
ДЛЯ НЕКОММЕРЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ГОСУДАРСТВЕННЫХ
(МУНИЦИПАЛЬНЫХ) УЧРЕЖДЕНИЙ), ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В УСТАНОВЛЕННОМ ПОРЯДКЕ,
ПРИМЕНЯЮЩИХ УПРОЩЕННУЮ СИСТЕМУ НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ И ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В ОБЛАСТИ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ, НАУЧНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ И РАЗРАБОТОК, ОБРАЗОВАНИЯ, ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, КУЛЬТУРЫ И ИСКУССТВА
(ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ТЕАТРОВ, БИБЛИОТЕК, МУЗЕЕВ И АРХИВОВ) И МАССОВОГО СПОРТА
(ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО)
Наименование
показателя
Код строки
По итогам года,
предшествующего текущему расчетному периоду
По итогам текущего
расчетного периода
1
2
3
4
 
Сумма доходов *, всего (руб.)
1
 
 
 
из них:
сумма доходов в виде целевых поступлений на содержание некоммерческих организаций и ведение ими уставной деятельности, поименованной в пункте 11 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, определяемых в соответствии с пунктом 2 статьи 251 Налогового кодекса Российской Федерации (руб.)
2
 
 
 
сумма доходов в виде грантов, получаемых для
осуществления деятельности, поименованной в пункте 11 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, определяемых в соответствии с подпунктом 14 пункта 1 статьи 251 Налогового кодекса Российской Федерации ** (руб.)
3
 
 
 
сумма доходов от осуществления видов экономической деятельности, указанных в подпунктах р - ф, я.4 - я.6 пункта 8 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г.
N 212-ФЗ (руб.)
4
 
 
 
Доля доходов, определяемая в целях применения части 5.1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (%)
(с. 2 + с. 3 + с. 4) / с. 1) х 100
5
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
 
 
(Подпись) (Дата)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* При определении объема доходов организации для проверки соответствия выполнению условий, установленных частью 5.1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, учитываются целевые поступления и гранты, поступившие и не использованные организацией по итогам предыдущих расчетных периодов.
** Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2002, N 22, ст. 2026; 2003, N 1, ст. 2; N 28, ст. 2886; N 52, ст. 5030; 2004, N 34, ст. 3520; 2005, N 1, ст. 30; N 24, ст. 2312; N 52, ст. 5581; 2006, N 45, ст. 4627; 2007, N 1, ст. 39; N 31, ст. 4013; N 49, ст. 6045, 6071; N 50, ст. 6237; 2008, N 27, ст. 3126; N 48, ст. 5519; N 49, ст. 5723; N 52, ст. 6237; 2009, N 1, ст. 31; N 11, ст. 1265; N 29, ст. 3598; N 48, ст. 5731; N 51, ст. 6153, 6155; 2010, N 19, ст. 2291; N 32, ст. 4298; N 47, ст. 6034; N 49, ст. 6409; 2011, N 1, ст. 9, 21; N 27, ст. 3881; N 30, ст. 4583, 4587, 4597; N 45, ст. 6335; N 47, ст. 6610, 6611; N 48, ст. 6729; N 49, ст. 7037; 2012, N 19, ст. 2281; N 41, ст. 5527; N 53, ст. 7596; 2013, N 51, ст. 6699; N 52, ст. 6985; 2014, N 8, ст. 737; N 16, ст. 1835; N 26, ст. 3373; N 48, ст. 6647, 6657, 6663; 2015, N 1, ст. 16.
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
стр.
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
Таблица 4.3
СВЕДЕНИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ПОНИЖЕННОГО ТАРИФА СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ ПЛАТЕЛЬЩИКАМИ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ (СТРАХОВАТЕЛЯМИ), УКАЗАННЫМИ В ПУНКТЕ 4 ЧАСТИ 1 СТАТЬИ 58 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 24 ИЮЛЯ 2009 Г. N 212-ФЗ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
N
п/п
N
патента
Указанный в патенте
вид предпринимательской
деятельности, установленный
законодательством субъекта
Российской Федерации
Сведения из патента
Суммы выплат и иных вознаграждений, начисленных индивидуальными предпринимателями, в пользу
физических лиц, занятых в виде экономической
деятельности, указанном в патенте, за исключением индивидуальных предпринимателей, осуществляющих виды предпринимательской деятельности, указанные в подпунктах 19, 45 - 47 пункта 2 статьи 346.43 Налогового кодекса Российской Федерации *
(руб. коп.)
всего с начала расчетного периода
в том числе за последние три
месяца отчетного периода
дата
начала
действия
дата окончания действия
1 месяц
2 месяц
3 месяц
1
2
3
4
5
6
7
8
9
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого выплат:
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
 
 
(Подпись) (Дата)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2014, N 30, ст. 4245; N 48, ст. 6663.
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
стр.
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
Таблица 5
РАСШИФРОВКА ВЫПЛАТ, ПРОИЗВЕДЕННЫХ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ, ФИНАНСИРУЕМЫХ ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА
 
 
 
 
(руб. коп.)
Наименование статей
Код
строки
Всего
В том числе
Чернобыльская АЭС
ПО "Маяк"
Семипалатинский полигон
подразделения особого риска
сведения о дополнительных выплатах в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ * (зачет в страховой стаж нестраховых периодов)
число получа-телей
количест-во дней, выплат, пособий
расходы
(сумма)
число получа-телей
количест-во дней, выплат, пособий
расходы
(сумма)
число получа-телей
количест-во дней, выплат, пособий
расходы (сумма)
число получа-телей
количест-во дней
расходы (сумма)
число получа-телей
количест-во дней, выплат, пособий
расходы (сумма)
число получа-телей
количест-во дней
расходы (сумма)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 
Пособие по временной нетрудоспособности
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Пособие по беременности и родам
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
х
х
х
 
 
 
 
 
 
 
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком, всего (стр. 4, 5)
3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
х
х
х
 
 
 
х
х
х
 
в том числе:
по уходу за первым ребенком
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
х
х
х
 
 
 
х
х
х
 
по уходу за вторым и последующими детьми
5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
х
х
х
 
 
 
х
х
х
 
Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению
6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
х
х
х
 
 
 
х
х
х
 
Оплата дополнительных выходных дней для ухода за детьми-инвалидами
7
 
 
 
х
х
х
х
х
х
х
х
х
х
х
х
х
х
х
 
Страховые взносы в государственные внебюджетные фонды, начисленные на оплату дополнительных выходных дней для ухода за детьми-инвалидами
8
х
х
 
х
х
х
х
х
х
х
х
х
х
х
х
х
х
х
 
ВСЕГО (строки 1 - 3, 6 - 8)
9
 
Х
 
 
Х
 
 
Х
 
 
Х
 
 
Х
 
 
Х
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
 
 
(Подпись) (Дата)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 18; 2009, N 7, ст. 781; N 30, ст. 3739; 2010, N 40, ст. 4969; N 50, ст. 6601; 2011, N 9, ст. 1208; N 27, ст. 3880; N 49, ст. 7017; N 49, ст. 7057; 2012, N 53, ст. 7601; 2013, N 14, ст. 1644; N 27, ст. 3477; N 30, ст. 4076; N 48, ст. 6165; 2014, N 14, ст. 1551; N 26, ст. 3394, 3398; N 30, ст. 4217; N 49, ст. 6915, 6916; 2015, N 1, ст. 48.
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
стр.
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
РАЗДЕЛ II. РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И РАСХОДОВ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
Код по ОКВЭД
 
 
.
 
 
.
 
 
Таблица 6
БАЗА ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(руб. коп.)
Наименование показателя
Код стро-ки
Выплаты и иные вознаграждения в пользу работников
Размер страхового тарифа в соответ-ствии с клас-
сом профес-сионального риска
(%)
Скидка
к страхо-вому тарифу
Надбавка
к страховому тарифу
Размер страхового тарифа
с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с двумя десятичными знаками после запятой)
на которые начисляются страховые взносы
на которые не начисляются страховые взносы
всего
в том числе выплаты
в пользу работающих инвалидов
дата установ-ления
процент (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Всего с начала расчетногопериода
1
 
 
 
 
 
 
 
 
В том числе за последние три месяца отчетного периода
2
 
 
 
в том числе
за 1 месяц
3
 
 
 
за 2 месяц
4
 
 
 
за 3 месяц
5
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
 
 
(Подпись) (Дата)
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
стр.
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
Таблица 7
РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(руб. коп.)
Наименование показателя
Код строки
Сумма
Наименование показателя
Код строки
Сумма
1
2
3
1
2
3
 
Задолженность за плательщиком страховых взносов (страхователем) на начало расчетного периода
1
 
 
Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода
12
 
 
 
в том числе
 
за счет превышения расходов
13
 
 
 
 
за счет переплаты страховых взносов
14
 
 
Начислено к уплате страховых
взносов
2
 
 
Расходы по обязательному социальному страхованию
15
 
 
на начало отчетного периода
 
 
на начало отчетного периода
 
 
за последние три месяца отчетного периода
 
 
за последние три месяца отчетного периода
 
 
1 месяц
 
 
1 месяц
 
 
2 месяц
 
 
2 месяц
 
 
3 месяц
 
 
3 месяц
 
 
Начислено взносов по результатам проверок
3
 
 
Уплачено страховых взносов
16
 
 
Не принято к зачету расходов
территориальным органом Фонда за
прошлые расчетные периоды
4
 
 
на начало отчетного периода
 
 
Начислено взносов страхователем за прошлые расчетные периоды
5
 
 
в последние три месяца отчетного периода
(дата, N платежногопоручения)
 
 
 
 
 
Получено от территориального органа Фонда на банковский счет
6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Списанная сумма задолженности страхователя
17
 
 
Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов
7
 
 
Всего (сумма строк 12 + 15 + 16 + 17)
18
 
 
Всего (сумма строк 1 + 2 + 3 + 4 + 5 +
6 + 7)
8
 
 
Задолженность за плательщиком страховых взносов (страхователем) на конец отчетного (расчетного) периода
19
 
 
Задолженность за территориальным
органом Фонда на конец отчетного
(расчетного) периода
9
 
 
в том числе:
недоимка
20
 
 
в том числе
 
за счет превышения расходов
10
 
 
 
за счет переплаты страховых
взносов
11
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
 
 
(Подпись) (Дата)
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
стр.
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
Таблица 8
РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(руб. коп.)
Наименование статей расходов
Код
строки
Количество дней
Сумма
1
2
3
4
 
Пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на производстве, всего
1
 
 
 
из них:
2
 
 
 
по внешнему совместительству
 
пострадавшим в другой организации
3
 
 
 
Пособия по временной нетрудоспособности в связи с профессиональными заболеваниями, всего
4
 
 
 
из них:
5
 
 
 
по внешнему совместительству
 
пострадавшим в другой организации
6
 
 
 
Оплата отпуска для санаторно-курортного лечения застрахованным (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации)
7
 
 
 
из них:
8
 
 
 
пострадавшим в другой организации
 
Финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профзаболеваний
9
Х
 
 
Всего расходов (сумма строк 1, 4, 7, 9)
10
Х
 
 
Справочно: начисленные и невыплаченные пособия
11
Х
 
Таблица 9
ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ) В СВЯЗИ СО СТРАХОВЫМИ СЛУЧАЯМИ В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ
Наименование показателя
Код строки
Численность пострадавших человек
1
2
3
 
По несчастным случаям, всего
1
 
 
из них:
 
 
 
со смертельным исходом
2
 
 
По профессиональным заболеваниям
3
 
 
Всего пострадавших (сумма строк 1, 3)
4
 
 
в том числе:
5
 
 
пострадавших (застрахованных) по случаям, закончившимся только временной нетрудоспособностью
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
 
 
(Подпись) (Дата)
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
стр.
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
Таблица 10
СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕДЕННОЙ СПЕЦИАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ УСЛОВИЙ ТРУДА И ПРОВЕДЕННЫХ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ НА НАЧАЛО ГОДА
Наименование показателя
Код
строки
Общее количество рабочих мест плательщика страховых взносов (страхователя)
Количество рабочих мест,
в отношении условий труда
на которых проведена специальная оценка условий труда на начало года
Общее число работников, занятых
на работах
с вредными и (или) опасными производственными факторами, подлежащих обязательным предварительным
и периодическим медицинским осмотрам (чел.)
Количество работников, занятых на работах
с вредными и (или) опасными производственными факторами, прошедших обязательные предварительные
и периодические медицинские
осмотры на начало года (чел.)
всего
в том числе отнесенных
к вредным и опасным условиям труда
3 класс
4 класс
1
2
3
4
5
6
7
8
 
Проведение специальной оценки условий труда *
1
 
 
 
 
Х
Х
 
Проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников
2
Х
Х
Х
Х
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
 
 
(Подпись) (Дата)