Форма 67-ФОМС-МЗ

"Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования" (приложение N 11 к Приказу Минздрава РФ от 30.01.2015 N 29Н)
Редакция от 30.01.2015 — Действует с 08.03.2015
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минздрава РФ от 30.01.2015 N 29н

Приложение N 11
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н
ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
 
 за
 
 20
 
 г.
 
 
(квартал, год)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Представляет ежеквартально и за отчетный год:
Сроки представления:
Форма статистической отчетности N 67-ФОМС-МЗ
Утверждена приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. N 29н
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - Министерству здравоохранения Российской Федерации
квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
 
годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты
 
 
Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть
 
Код формы по ОКУД
Код
территории по ОКАТО
ФОМС по ОКОГУ
 
 
 
 
 
 
Раздел 1. Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь *
N п/п
Наименование профиля (вида) ВМП
Сведения об объемах оказанной ВМП (чел.)
всего
в том числе
мужчины
женщины
дети
дети-инвалиды
городские жители
жители села
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
 
 
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого оказана ВМП
 
 
 
 
 
 
 
 
** Далее - ВМП.
Раздел 2. Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации
N п/п
Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП
Наименование профиля (вида) ВМП
Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)
Всего
 
 
 
 
 
 
 
1
2
3
4
5
 
 
 
 
 
 
 
 
факт - всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе дети
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого оказана ВМП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе детям
 
 
 
 
 
 
 
 
Ответственный исполнитель
 
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)
Председатель (заместитель председателя)
 
 
Федерального фонда обязательного медицинского страхования
(подпись)
 (Ф.И.О.)
М.П. Дата