Приложение N 1
к Положению об установлении, выплате,
перерасчете и индексации размера
дополнительного ежемесячного пожизненного
материального обеспечения гражданам,
осуществлявшим трудовую деятельность в
организациях, осуществляющих виды деятельности в
области ядерного оружейного комплекса Российской Федерации,
и военных представительствах Министерства обороны
Российской Федерации, созданных в этих
организациях, при назначении им страховой пенсии
по старости (инвалидности)
(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 15.07.2009 N 566, от 19.02.2015 N 141)
_________________________________________________
(наименование должности, Ф. И. О. руководителя
органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
________________________________________________,
(Ф. И. О. заявителя)
проживающего ____________________________________
(домашний адрес, номер телефона)
_________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 23 августа 2000 г. N 1563 "О неотложных мерах социальной поддержки специалистов, осуществляющих деятельность в области ядерного оружейного комплекса Российской Федерации" прошу ___________________________________________________________ мне (установить, возобновить, пересчитать - указать нужное) дополнительное ежемесячное пожизненное материальное обеспечение.
Страховую пенсию по _____________________________________________ (старости, инвалидности - указать нужное) получаю в _______________________________________________ (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение) _____________________________________________________________________
При устройстве вновь на работу в организации, осуществляющие виды деятельности в области ядерного оружейного комплекса Российской Федерации, или в военные представительства Министерства обороны Российской Федерации, созданные в этих организациях, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом органу, выплачивающему мне дополнительное ежемесячное пожизненное материальное обеспечение.
К заявлению прилагаются: справка о страховом стаже,
учитываемом при определении права на
дополнительное ежемесячное
пожизненное материальное обеспечение;
справка о размере среднемесячного
заработка; копии наградных
документов.
"____" _____________ 20 г. ________________________
(подпись заявителя)