Приложение N 1
к Административному регламенту
Федерального агентства связи
по предоставлению государственной
услуги по регистрации сертификатов
соответствия на средства связи
(в ред. Приказа Минкомсвязи РФ
от 20.02.2014 N 26)
Образец заявления
о регистрации сертификата соответствия в реестре
сертификатов соответствия на средства связи
Организация (или физическое лицо)
__________________________________________________________________
(полное наименование организации, сокращенное наименование
организации, Ф.И.О. физического лица)
почтовый адрес: __________________________________________________
(индекс, город, улица, дом, строение, корпус, квартира)
номер телефона: __________________________________________
(код страны) (код города) (номер телефона)
факс: __________________________________________
(код страны) (код города) (номер телефона)
адрес электронной почты: _________________________
N документа от " " ____________ 20__ г.
(число, месяц, год)
В Федеральное агентство связи
Николоямский пер., д. 3а, стр. 2, Москва,
Россия, 109289
Организация (или физическое лицо)
__________________________________________________________________
(полное наименование организации, сокращенное наименование
организации, Ф.И.О. физического лица)
просит зарегистрировать в реестре сертификатов соответствия
системы сертификации в области связи сертификаты соответствия на
следующие средства связи ___________________________________.
(тип, модель, марка средства связи)
Уполномоченное лицо _______________ _________________ И.О. Фамилия
(полное (собственноручная
наименование подпись)
организации)
или
Физическое лицо __________________________ И.О. Фамилия
(собственноручная подпись)
М.П.
(для организации)