Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Федеральной миграционной
службой государственной услуги
по выдаче разрешений на привлечение
и использование иностранных работников,
а также разрешений на работу
иностранным гражданам и лицам
без гражданства, утвержденному
приказом ФМС России
от 30 октября 2014 г. N 589
Форма Заместителю руководителя ФМС России/Руководителю (начальнику) территориального органа ФМС России Заявление работодателя, заказчика работ (услуг) о продлении
высококвалифицированному специалисту разрешения на работу
Сведения о работодателе, заказчике работ (услуг) Полное наименование работодателя, заказчика работ (услуг) ________ __________________________________________________________________
ИНН | Код ОКАТО | ||||||||||||||||||||
(при наличии) |
Место нахождения работодателя, заказчика работ (услуг) ___________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Вид деятельности работодателя, заказчика работ (услуг) по ОКВЭД __ __________________________________________________________________ Сведения об иностранном гражданине Фамилия _________________________ _______________________________ буквами русского алфавита буквами латинского алфавита Имя ________________________________ _____________________________ буквами русского алфавита буквами латинского алфавита
Пол ____ Гражданство (подданство) ________________________________ (при наличии) Если имеется второе (либо более того) гражданство (подданство), они указываются через запятую Место рождения ___________ _______________________________________ государство населенный пункт в государстве рождения Место постоянного ___________ ____________________________________ проживания государство населенный пункт в государстве постоянного проживания оборотная сторона заявления Сведения о документе, удостоверяющем личность иностранного гражданина:
Кем выдан ________________________________________________________ __________________________________________________________________ Страна выдачи документа, удостоверяющего личность ________________ (в случае, если у иностранного гражданина имеется гражданство нескольких государств) Адрес места пребывания (жительства) в Российской Федерации, телефон __________________________________________________________ __________________________________________________________________
Субъект(ы) Российской Федерации, для осуществления трудовой деятельности на территории которого(ых) высококвалифицированному специалисту было ранее выдано разрешение на работу: ______________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (указываются все субъекты Российской Федерации, для осуществления трудовой деятельности на территории которого(ых) высококвалифицированному специалисту было ранее выдано разрешение на работу) Субъект(ы) Российской Федерации, для осуществления трудовой деятельности на территории которого(ых) высококвалифицированному специалисту продлевается разрешение на работу: ___________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (В случае, если в соответствии с трудовым договором или гражданско-правовым договором на выполнение работ (оказание услуг) предполагается осуществление
высококвалифицированным специалистом трудовой деятельности на
территориях двух и более субъектов Российской Федерации,
указываются все предполагаемые субъекты Российской Федерации) Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности) высококвалифицированного специалиста в соответствии с трудовым или гражданско-правовым договором на выполнение работ (оказание услуг): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
ОБ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ПРЕДУПРЕЖДЕН. С СОДЕРЖАНИЕМ СТАТЬИ 13.2 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 25 ИЮЛЯ 2002 Г. N 115-ФЗ "О ПРАВОВОМ ПОЛОЖЕНИИ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" ОЗНАКОМЛЕН. Подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений. С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для продления разрешения на работу, согласен. М.П. ____________________________________________ (фамилия и инициалы уполномоченного лица, подпись) Сведения о приеме и получении документов
Документы принял: ___________________________________ ____________ (фамилия и инициалы) (подпись) Сведения о продлении разрешения на работу