Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) (учетная форма N 131/У)

(приложение N 1 к Приказу Минздрава РФ от 06.03.2015 N 87Н)
Редакция от 06.03.2015 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минздрава РФ от 06.03.2015 N 87н

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 марта 2015 г. N 87н

Медицинская документация
Учетная форма N 131/у

УТВЕРЖДЕНА
приказом Минздрава России
от 6 марта 2015 г. N 87н

КАРТА УЧЕТА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ (ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ)

ненужное зачеркнуть
Дата начала диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) ______________________

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________________________

2. Пол: муж. - 1, жен. - 2,

3. Дата рождения: число ____________ месяц _____________ год ____________, полных лет _______________

4. Местность: городская -1, сельская - 2

5. Место регистрации: субъект Российской Федерации _____________________________________________________________________

район _____________________________________ город ______________________ населенный пункт ______________________________

улица ___________________________________________________ дом ____________ корпус ______________ кв. _________________

6. Код категории льготы ______________________________

7. Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации: да - 1; нет - 2

8. Занятость: 1 - работает; 2 - не работает; 3 - обучающийся в образовательной организации по очной форме.

9. Диспансеризация (профилактический медицинский осмотр) проводится мобильной медицинской бригадой: да - 1; нет - 2

10. Проведение первого этапа диспансеризации (профилактического медицинского осмотра):

Осмотр, исследование, иное медицинское мероприятие <1> первого этапа диспансеризации N
строки 		Дата
проведения 		Выявлено
отклонение
(+/-) 		Примечание (отказ (дата);
проведено ранее (дата))
Опрос (анкетирование) на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача 1 X
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела 2
Измерение артериального давления 3
Определение уровня общего холестерина в крови 4
Определение уровня глюкозы в крови экспресс-методом 5
Определение относительного суммарного сердечно-сосудистого риска 6
Определение абсолютного суммарного сердечно­сосудистого риска 7
Электрокардиография (в покое) 8
Осмотр фельдшером (акушеркой), включая взятие мазка (соскоба) с поверхности шейки 9
матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование
Флюорография легких 10
Маммография обеих молочных желез 11
Клинический анализ крови 12
Клинический анализ крови развернутый 13
Анализ крови биохимический общетерапевтический 14
Общий анализ мочи 15
Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом 16
Ультразвуковое исследование (УЗИ) на предмет исключения новообразований органов брюшной полости, малого таза 17
Ультразвуковое исследование (УЗИ) в целях исключения аневризмы брюшной аорты 18
Измерение внутриглазного давления 19
Прием (осмотр) врача-терапевта <2> 20 X

<1> Далее - медицинское мероприятие

<2> Врач-терапевт здесь и далее включает врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-терапевта цехового врачебного участка, врача общей практики (семейного врача)

11. Проведение второго этапа диспансеризации

Медицинское мероприятие второго этапа диспансеризации N строки Дата Выявлено
отклонение
(+/-) 		Примечание (отказ (дата);
проведено ранее (дата))
направления проведения
1 2 3 4 5 6
Дуплексное сканирование брахицефальных артерий 1
Осмотр (консультация) врачом-неврологом 2
Эзофагогастродуоденоскопия 3
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-урологом 4
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом 5
Колоноскопия или ректороманоскопия 6
Определение липидного спектра крови 7
Спирометрия 8
Осмотр (консультация) врачом-акушером- гинекологом 9
Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови или тест на толерантность к глюкозе 10
Осмотр (консультация) врачом- оториноларингологом 11
Анализ крови на уровень содержания простатспецифического антигена 12
Осмотр (консультация) врачом- офтальмологом 13
Индивидуальное углубленное профилактическое консультирование 14        
Групповое профилактическое консультирование (школа пациента) 15        
Прием (осмотр) врача-терапевта 16       X

12. Заболевания (подозрения на заболевания), выявленные при проведении диспансеризации (профилактического медицинского осмотра), установление диспансерного наблюдения

Наименование классов и отдельных болезней N
строк 		Код МКБ-10 <1> Дата выявления заболевания/начала диспансерного наблюдения
Выявлено
заболевание 		В том числе заболевание выявлено впервые Начало
диспансерного
наблюдения 		Установлен предварительный диагноз
1 2 3 4 5 6 7
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни 1 А00-В99
в том числе: туберкулез 1.1 А15-А19
Новообразования 2 C00-D48
в том числе: злокачественные новообразования и новообразования in situ 2.1 C00- D09
632;в том числе: пищевода 2.2 С15, D00.1
из них в 1-2 стадии 2.2.1 -
желудка 2.3 С16, D00.2
из них в 1-2 стадии 2.3.1 -
ободочной кишки 2.4. С18, D01.0
из них в 1-2 стадии 2.4.1 -
ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала 2.5 С19-С21, D01.1 - D01.3
из них в 1-2 стадии 2.5.1 -
поджелудочной железы 2.6 С25
из них в 1-2 стадии 2.6.1 -
трахеи, бронхов и легкого 2.7 СЗЗ, 34 D02.1 - D02.2
из них в 1 -2 стадии 2.7.1 -
молочной железы 2.8 С50, D05
из них в 1-2 стадии 2.8.1 -
шейки матки 2.9. С53, D06
из них в 1 -2 стадии 2.9.1 -
тела матки 2.10 С54
из них в 1-2 стадии 2.10.1 -
яичника 2.11 С56
из них в 1-2 стадии 2.11.1 -
предстательной железы 2.12 С61, D07.5
из них в 1-2 стадии 2.12.1 -
почки, кроме почечной лоханки 2.13 С64
из них в 1 -2 стадии 2.13.1 -
Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм 3 D50-D89
в том числе: анемии, связанные с питанием, гемолитические анемии, 3.1 D50-D64
апластические и другие анемии
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ 4 Е00-Е90
в том числе: сахарный диабет 4.1 Е10-Е14
ожирение 4.2 Е66
нарушения обмена липопротеинов и другие липидемии 4.3 Е78
Болезни нервной системы 5 G00-G99
в том числе: преходящие церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы 5.1 G45
Болезни глаза и его придаточного аппарата 6 Н00-Н59
в том числе: старческая катаракта и другие катаракты 6.1 Н25, Н26
глаукома 6.2 Н40
слепота и пониженное зрение 6.3 Н54
Болезни системы кровообращения 7 100-199
в том числе: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением 7.1 110-115
ишемическая болезнь сердца 7.2 120-125
в том числе: стенокардия (грудная жаба) 7.2.1 120
в том числе нестабильная стенокардия 7.2.2 120.0
хроническая ишемическая болезнь сердца 7.2.3 125
в том числе:
перенесенный в прошлом инфаркт миокарда 		7.2.4 125.2
другие болезни сердца 7.3 130-152
цереброваскулярные болезни 7.4 160-169
в том числе: закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга и закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга 7.4.1 165, 166
другие цереброваскулярные болезни 7.4.2 167
последствия субарахноидального кровоизлияния, последствия внутричерепного кровоизлияния, последствия другого нетравматического внутричерепного кровоизлияния, последствия инфаркта мозга, последствия инсульта, не уточненные как кровоизлияние или инфаркт мозга 7.4.3 169.0-169.4
аневризма брюшной аорты 7.4.4 171.3-171.4
Болезни органов дыхания 8 J00-J98
в том числе: вирусная пневмония, пневмония, вызванная Streptococcus pneumonia, пневмония, вызванная Haemophilus influenza, бактериальная пневмония, пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках, пневмония без уточнения возбудителя 8.1 J12-J18
бронхит, не уточненный как острый и хронический, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный, эмфизема 8.2 J40-J43
другая хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, астматический статус, бронхоэктатическая болезнь 8.3 J44-J47
Болезни органов пищеварения 9 К00-К93
в том числе: язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки 9.1 К25, К26
гастрит и дуоденит 9.2 К29
неинфекционный энтерит и колит 9.3 К50-К52
другие болезни кишечника 9.4 К55-К63
Болезни мочеполовой системы 10 N00-N99
в том числе: гиперплазия предстательной железы, воспалительные болезни предстательной железы, другие болезни предстательной железы 10.1 N40-N42
доброкачественная дисплазия молочной железы 10.2 N60
воспалительные болезни женских тазовых органов 10.3 N70-N77
Прочие заболевания 11

<1> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра

13. Выявленные при проведении диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний в соответствии с кодами МКБ-10:

Факторы риска (код МКБ-10) R03.0 R73.9 R63.5 Z72.0 Z72.1 Z72.2 Z72.3 Z72.4 Z 80, Z82.3, Z82.4,
Z82.5, Z83.3
Выявлен фактор риска, нет (-), да (дата выявления)

14. Относительный суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE:

низкий   высокий        

15. Абсолютный суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE:

высокий   очень высокий        

16. Группа состояния здоровья:

I группа;   II группа;   IlIa группа;   IIIб группа

17. Назначено лечение: да - 1; нет - 2

18. Дано направление на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации (профилактического медицинского осмотра): да - 1; нет - 2

18.1. Дано направление к врачу-сердечно-сосудистому хирургу: да - 1; нет - 2

18.2. Дано направление к врачу-психиатру (врачу-психиатру-наркологу): да - 1; нет - 2

19. Направлен для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи: да -1; нет - 2

20. Направлен на санаторно-курортное лечение: да -1; нет - 2

Ф.И.О и подпись врача (фельдшера), ответственного за проведение диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)

Дата окончания диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) ________________________________