Заявление на регистрацию

                                           Удостоверяющий центр
                                         Федерального казначейства
 
                   Заявление на регистрацию <*>
 
_________________________________          "__" __________ 20__ г.
(наименование населенного пункта)             (дата, месяц, год)
 
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(полное наименование организации, включая организационно-правовую
                                форму)
в лице ___________________________________________________________
                    (должность руководителя, Ф.И.О.)
действующего на основании ________________________________________
__________________________________________________________________
                     (учредительный документ)
Юридический адрес: _______________________________________________
__________________________________________________________________

    (заполняется в соответствии с учредительными документами)
Почтовый адрес: __________________________________________________
__________________________________________________________________

    (заполняется в соответствии с учредительными документами)
просит  зарегистрировать в качестве Организации-заявителя и внести
в реестр
Удостоверяющего центра Федерального казначейства следующие данные:
 
                     Сведения о руководителе:
 
Ф.И.О. ___________________________________________________________
                        (Фамилия, Имя, Отчество)
Должность ________________________________________________________
                                (полностью)
                               000-000-000 00
СНИЛС ____________________________________________________________
 
                     Сведения об организации:
 
ОГРН _____________________________________________________________
ИНН _______________________ КПП __________________________________
Код СПЗ ____________________ Уч. N ГМУ ___________________________
E-mail: __________________________________________________________
Телефон: _________________________________________________________
                         ((код) номер телефона)
 
_____________________________________/_________/__________________
(должность руководителя Организации-  (подпись)   (Фамилия И.О.)
             заявителя)
М.П.                                        "__" _________ 20__ г.
                                                   (дата)
------------------------------------------------------------------
                      Заполняется в Органе ФК
 
На соответствие с данными реестров ФК и дела клиента
проверено                                   "__" _________ 20__ г.
                                                  (дата)
_____________________________________/_________/_______________________
(должность сотрудника ОВФР Органа ФК) (подпись)     (Фамилия И.О.)
 

<*> Не требуется для сотрудников Органа ФК.