Приложение 3
к Административному регламенту Федерального агентства
предоставлению государственной услуги по
ведению государственного учета и обеспечению
ведения государственного реестра работ по
геологическому изучению недр, участков недр
предоставленных для добычи полезных ископаемых а
также в целях, не связанных с их добычей, и лицензий
на пользование недрами
(в ред. Приказа Минприроды РФ от 09.12.2014 N 547)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ В ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР РАБОТ ПО ГЕОЛОГИЧЕСКОМУ ИЗУЧЕНИЮ НЕДР
Прошу внести сведения (согласно приложению к настоящему заявлению) в государственный реестр работ по геологическому изучению недр.
Данные о Заявителе:
Номер и дата выдачи лицензии на пользование недрами и (или) номер и дату заключения государственного контракта на выполнение работ по геологическому изучению недр (в том числе региональному):
Точное местонахождение объекта или района работ (а также координаты района работ, указанные в лицензии на право пользования недрами):
Стоимость работ по объекту и источник его финансирования:
Вид пользования недрами и основные виды работ по геологическому изучению недр, подлежащие регистрации:
Данные об исполнителе работ по геологическому изучению (для юридического лица - наименование, организационно-правовая форма, индивидуальный номер налогоплательщика юридический и почтовый адреса, телефон; для физического лица - фамилия, имя, отчество; почтовый адрес, телефон, индивидуальный номер налогоплательщика), если работы выполняются несколькими организациями или с участием соисполнителей, информация дается по каждому из них:
Сроки проведения работ (квартал, год) - начала и окончания:
Срок сдачи отчетных документов в фонды геологической информации (квартал, год):
Наименование проекта геологического изучения недр:
Номер и дата заключения экспертизы проекта геологического изучения недр: