Заявление о выдаче временного разрешения Госатомнадзора России на проведение работ с применением оборудования, приборов и аппаратуры, содержащих радиоактивные вещества и изделий на их основе

Редакция от 17.09.1993 — Документ не действует

Приложение 1
К Положению о порядке выдачи временных
разрешений Госатомнадзора России
на проведение работ с применением
оборудования, приборов и аппаратуры,
содержащих радиоактивные вещества и
изделия на их основе, и проведение
контроля за радиационной обстановкой

 
 
         ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ВРЕМЕННОГО РАЗРЕШЕНИЯ
 
                       БЛАНК ПРЕДПРИЯТИЯ
 
                                            Начальнику Управления
                                     _____________________ округа
                                     (наименование округа)
                                            Госатомнадзора России
 
__________ (ч., мес., год) N ________ (рег. ном.)
 
                           ЗАЯВЛЕНИЕ
 
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    (организационно - правовая форма, полное и сокращенное
                   наименование предприятия)
    просит выдать временное разрешение на срок до_________________
                                                  (ч., мес., год)
    на право______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    (виды деятельности из числа указанных в п. 1.2 Положения)
    на следующих объектах:________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
  (объекты в соответствии с п. 1.8 Положения, их местоположение)
    Ведомственная принадлежность__________________________________
__________________________________________________________________
  (министерство, ведомство,  концерн, ассоциация, фирма и т.п. -
                     заполняется при наличии)
    Юридический адрес
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Расчетный счет________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
           (наименование банка, номер расчетного счета)
    Телефон _________ Телекс __________  Телефакс ________________
Руководитель   службы   радиационной   безопасности на предприятии
__________________________________________________________________
            (Ф.И.О., должность)         (телефон)
Приложения _______________________________________________________
          (документы, указанные в п. 2.2 и Приложении 2 Положения)
 
Руководитель предприятия     ________________ ____________________
                            (личная подпись) (расшифровка подписи)
 
                                                М.П.