Приложение N 5
УТВЕРЖДЕНО
приказом ФНС России
от 23.05.2012 N ММВ-7-2/348@
(в ред. Приказа ФНС РФ от 11.03.2015 N ММВ-7-2/99@)
Федеральная налоговая служба
Заявление
о переоформлении лицензии в связи с намерением
лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности
по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии __________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая
форма юридического лица; фамилия, имя и отчество <*>
индивидуального предпринимателя, ИНН)
в соответствии с частью 1, 7 статьи 18 Федерального закона от
04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
просит переоформить лицензию _____________________________________
(дата, номер лицензии)
на осуществление деятельности
_________________________________________________________________,
(лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)
в связи с намерением осуществлять лицензируемый вид деятельности
по адресу(ам), не указанному(ым) в лицензии.
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным
требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по
этому(им) адресу(ам)
_________________________________________________________________.
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии _______________________________ __________________________________________________________________
(наименование, номер, дата документа) Приложение согласно описи. _______________________ ______________ _________________________
(должность) (подпись) (фамилия, И.О. <*>) М.П.
<*> Отчество при наличии.