Заявление о переоформлении лицензии в связи с реорганизацией юридического лица

 
                                      Федеральная налоговая служба
 
                           Заявление
       о переоформлении лицензии в связи с реорганизацией
                        юридического лица
 
__________________________________________________________________
 (полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование, в
том  числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма
юридического лица) в соответствии с частью 1, 5 <*>, 6 <**> статьи
18  Федерального  закона  от  04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности" просит переоформить лицензию 
__________________________________________________________________
                         (дата, номер лицензии)
на осуществление деятельности 
_________________________________________________________________,
 (лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ,
  оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)
в связи с реорганизацией юридического лица в форме ______________.
 Место нахождения: _______________________________________________
                      (адрес местонахождения юридического лица)
 Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _____
__________________________________________________________________

   (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
 ОГРН: ___________________________________________________________
        (государственный регистрационный номер записи о создании
                            юридического лица)
 Данные   документа,   подтверждающего   факт  внесения сведений о
юридическом  лице в единый государственный реестр юридических лиц,
с   указанием   адреса   места   нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию:
__________________________________________________________________
       (наименование, серия, номер, дата выдачи документа
            и наименование органа, выдавшего документ)
 Номер телефона: _________________________________________________
 Адрес электронной почты: ________________________________________
 ИНН: ____________________________________________________________
              (идентификационный номер налогоплательщика)
 Данные  документа  о  постановке  юридического  лица  на  учет  в
налоговом органе:
__________________________________________________________________
       (наименование, серия, номер, дата выдачи документа
            и наименование органа, выдавшего документ)
 Данные  документа,  подтверждающего факт внесения соответствующих
изменений в единый государственный реестр юридических лиц ________
__________________________________________________________________
       (наименование, серия, номер, дата выдачи документа
           и наименование органа, выдавшего документ)

   Реквизиты  документа,  подтверждающего  уплату  государственной
пошлины за переоформление лицензии _______________________________
__________________________________________________________________

   (наименование, номер, дата документа)
 
 Приложение согласно описи.
 
_______________________  ______________  _________________________

     (должность)           (подпись)       (фамилия, И.О. <***>)
                                     М.П.
 

<*>   В   случае   реорганизации   юридического   лица   в   форме
преобразования.
<**> В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния.
<***> Отчество при наличии.