Приложение N 1
УТВЕРЖДЕНО
приказом ФНС России
от 23.05.2012 N ММВ-7-2/348@
(в ред. Приказа ФНС РФ от 11.03.2015 N ММВ-7-2/99@)
Федеральная налоговая служба
Заявление
о предоставлении лицензии
__________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая
форма юридического лица; фамилия, имя и отчество <*>
индивидуального предпринимателя)
в соответствии с частью 1 статьи 13 Федерального закона от
04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
просит предоставить лицензию на осуществление
_________________________________________________________________.
(лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)
Место нахождения: _______________________________________________
(адрес местонахождения юридического лица; адрес
места жительства индивидуального предпринимателя)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _____
__________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя __________________________________________________ (наименование, серия, номер, дата выдачи документа и наименование органа, выдавшего документ) ОГРН (ОГРНИП): __________________________________________________ (государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: __________________________________________________________________ (наименование, серия, номер, дата выдачи документа и наименование органа, выдавшего документ) Номер телефона: _________________________________________________ Адрес электронной почты: ________________________________________ ИНН: ____________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика)
Данные документа о постановке юридического лица (индивидуального предпринимателя) на учет в налоговом органе: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (наименование, серия, номер, дата выдачи документа и наименование органа, выдавшего документ) Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины _____ __________________________________________________________________
(наименование, номер, дата документа)
Реквизиты документов, перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" <*> __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
(наименование, номер, дата документа и наименование органа (организации), выдавшего документ)
<*> Федеральный закон от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4179; 2011, N 15, ст. 2038; N 27, ст. 3873, ст. 3880; N 29, ст. 4291; N 30, ст. 4587; N 49, ст. 7061; 2012, N 31, ст. 4322; 2013, N 14, ст. 1651; N 27, ст. 3477, ст. 3480; N 30, ст. 4084; N 51, ст. 6679; N 52, ст. 6961, ст. 7009; 2014, N 26, ст. 3366; N 30, ст. 4264; N 49, ст. 6928; 2015, N 1, ст. 67, ст. 72) Информацию по вопросам лицензирования просьба направить в электронной форме: _______________. (да/нет) Приложение согласно описи. _______________________ ______________ _________________________
(должность) (подпись) (фамилия, И.О. <*>)
М.П.
<*> Отчество при наличии.