Приложение N 5
Утверждена приказом Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки от 12.03.2015 N 279 Форма Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности
Прошу предоставить (нужное отметить):
_________________________________________________________________, (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) и приложения (приложений) N ______________________ к ней, выданной
(выданного, выданных) Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки;
_________________________________________________________________,
(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)
выданного (выданных) Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) ________________________________________ (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата) Организационно-правовая форма лицензиата _________________________ Место нахождения лицензиата ______________________________________ (указывается адрес места нахождения лицензиата) Номер телефона (факса) лицензиата ________________________________ Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) _________________ Прошу направить заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней в форме электронного документа: да/нет _________________ Дата заполнения "__" ________________ 20__ г. _________________________ ______________ _________________________ (должность руководителя (подпись (фамилия, имя, отчество
лицензиата или иного руководителя (при наличии)
лица, имеющего право лицензиата или руководителя действовать от имени иного лица, лицензиата или лицензиата) имеющего право иного лица, имеющего действовать от права действовать имени лицензиата) от имени лицензиата) М.П.