Приложение N 4
Утверждена
приказом Федеральной службы
по надзору в сфере
образования и науки
от 12.03.2015 N 279
Форма
Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления образовательной деятельности __________________________________________________________________ (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата) Организационно-правовая форма лицензиата _________________________ Место нахождения лицензиата ______________________________________ (указывается адрес места нахождения лицензиата) Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) __________________________________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика ________________________ Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата <1> __________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата) сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой ранее в соответствии с лицензией (временной лицензией) на осуществление образовательной деятельности или приложением (приложениями) N ________________________ к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "__" _________ 20__ г. N ________________ серия _______, номер бланка ___________________________, (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) выданной _________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) Номер телефона (факса) лицензиата ________________________________ Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) _________________ Прошу направить информацию о прекращении действия лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности или приложения (приложений) к ней в форме электронного документа: да/нет _________________ Дата заполнения "__" _________ 20__ г. _________________________ ______________ _________________________ (должность руководителя (подпись (фамилия, имя, отчество
лицензиата или иного руководителя (при наличии)
лица, имеющего право лицензиата или руководителя
действовать от имени иного лица, лицензиата или
лицензиата) имеющего право иного лица, имеющего
действовать от права действовать
имени лицензиата) от имени лицензиата)
М.П.
<1> Заполняется лицензиатом в случае, если лицензиат прекратил
осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах) с
указанием информации отдельно по каждому филиалу. В случае, если
лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность
полностью, раздел не заполняется.