Приложение N 3
Утверждена
приказом Федеральной службы
по надзору в сфере
образования и науки
от 12.03.2015 N 279
Форма
Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии)
на осуществление образовательной деятельности
Прошу выдать дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) N ________________ к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "__" ________ 20__ г. N _______ серия __________, номер бланка __________________________________
(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на
осуществление образовательной деятельности)
__________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата) Организационно-правовая форма лицензиата _________________________ Место нахождения лицензиата ______________________________________ (указывается адрес места нахождения лицензиата) Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) __________________________________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика ________________________ Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе __________________________________________________________________ (указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в
налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата) В связи с ________________________________________________________
(утратой лицензии на осуществление образовательной деятельности
и (или) приложения (приложений) к ней, порчей лицензии
на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения
(приложений) к ней (нужное вписать))
Номер телефона (факса) лицензиата ________________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) _________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление дубликата лицензии на осуществление
образовательной деятельности _____________________________________
Прошу направить дубликат лицензии (временной лицензии) на
осуществление образовательной деятельности и (или) приложения
(приложений) к ней в форме электронного документа: да/нет
__________________________________________________________________
Дата заполнения "__" _________ 20__ г.
_________________________ ______________ _________________________
(должность руководителя (подпись (фамилия, имя, отчество
лицензиата или иного руководителя (при наличии)
лица, имеющего право лицензиата или руководителя
действовать от имени иного лица, лицензиата или
лицензиата) имеющего право иного лица, имеющего
действовать от права действовать
имени лицензиата) от имени лицензиата)
М.П.