Приложение N 1
Утверждена
приказом Федеральной службы
по надзору в сфере
образования и науки
от 12.03.2015 N 279
Форма
Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной
деятельности _____________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование, в том числе фирменное наименование
соискателя лицензии)
Организационно-правовая форма соискателя лицензии ________________
Место нахождения соискателя лицензии _____________________________
(указывается адрес места нахождения
соискателя лицензии)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности
__________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления
образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления
образовательной деятельности по дополнительным профессиональным
программам, основным программам профессионального обучения)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица
(ОГРН)
__________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый
государственный реестр юридических лиц
____________________________________
(указываются реквизиты свидетельства
о государственной регистрации
соискателя лицензии с указанием
адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию (в случае внесения
изменений в учредительный документ
указываются реквизиты всех
соответствующих листов записи
Единого государственного реестра
юридических лиц с указанием
адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию))
Идентификационный номер налогоплательщика ________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в
налоговом органе _________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет
соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты
свидетельства о постановке на налоговый учет
соискателя лицензии)
Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение
работ с использованием сведений, составляющих государственную
тайну, по образовательным программам, содержащим сведения,
составляющие государственную тайну <1>
__________________________________________________________________
Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии,
планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным
программам профессионального обучения для работы в качестве
частных детективов, частных охранников и дополнительным
профессиональным программам руководителей частных охранных
организаций, а также гражданах, являющихся учредителями
(участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей
соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную
деятельность по основным программам профессионального обучения для
работы в качестве частных детективов, частных охранников и
дополнительным профессиональным программам руководителей частных
охранных организаций______________________________________________
(указываются сведения, подтверждающие их
соответствие требованиям, предусмотренным
статьей 15.2 Закона Российской Федерации
от 11 марта 1992 г. N 2487-1 "О частной детективной
и охранной деятельности в Российской Федерации <2>)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных
программ по видам образования, по уровням образования, по
профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для
профессионального образования), по подвидам дополнительного
образования:
Номер телефона (факса) соискателя лицензии _______________________ Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) ________ Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии <4> __________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование и адрес места нахождения филиала соискателя
лицензии)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности
__________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления
образовательной деятельности в филиале, по которому (которым)
соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную
деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест)
осуществления образовательной деятельности по дополнительным
профессиональным программам, основным программам профессионального
обучения)
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в
налоговом органе по месту нахождения филиала
__________________________________________________________________
(указывается код причины и дата постановки на учет соискателя
лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке
соискателя лицензии на налоговый учет)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных
программ по видам образования, по уровням образования, по
профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для
профессионального образования), по подвидам дополнительного
образования:
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии _______________ Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии) __________________________________________________________________ Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины __________________________________________________________________ Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет __________________________________________________________________ Дата заполнения "__" _________ 20__ г. _________________________ ______________ _________________________ (должность руководителя (подпись (фамилия, имя, отчество соискателя лицензии или руководителя (при наличии) иного лица, имеющего соискателя лицензии руководителя право действовать от или иного лица, соискателя лицензии или
имени соискателя имеющего право иного лица, имеющего лицензии) действовать от имени право действовать соискателя лицензии) от имени соискателя лицензии) М.П.
<1> Заполняется соискателем лицензии при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну. <2> Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, N 17, ст. 888; Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 12, ст. 1093; 2003, N 2, ст. 167; 2005, N 24, ст. 2313; 2006, N 30, ст. 3294; 2007, N 31, ст. 4011; 2008, N 52, ст. 6227; 2009, N 48, ст. 5717; N 52, ст. 6450, ст. 6455; 2010, N 47, ст. 6032, ст. 6035; 2011, N 7, ст. 901; N 27, ст. 3880; N 49, ст. 7067; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 19, ст. 2331, N 26, ст. 3364, N 30, ст. 4211; 2015, N 1, ст. 87. <3> Указываются также программы послевузовского медицинского и фармацевтического образования в интернатуре, прием на обучение по которым прекращается 1 сентября 2016 г. <4> При наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.