Заявление застрахованного лица о переходе из Пенсионного фонда Российской Федерации в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий деятельность по обязательному пенсионному страхованию

(приложение N 1 к Постановлению Правления ПФ РФ от 12.05.2015 N 158П)
Редакция от 12.05.2015 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Постановления Правления ПФ РФ от 12.05.2015 N 158п

Приложение N 1
к постановлению Правления
Пенсионного фонда
Российской Федерации
от 12 мая 2015 г. N 158п

Форма

В  
  (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О ПЕРЕХОДЕ ИЗ ПЕНСИОННОГО ФОНДА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В НЕГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕНСИОННЫЙ ФОНД, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПЕНСИОННОМУ СТРАХОВАНИЮ

  заявление подается застрахованным лицом лично
     
    заявление подается представителем застрахованного лица
     
    (нужное отметить знаком X)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
               
число, месяц, год рождения)  
Пол: мужской
     
    женский
    (нужное отметить знаком X)
                           
(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)  

Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
               
число, месяц, год рождения)  
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица  
  (наименование, номер и серия документа,
 
кем и когда выдан)
 

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица

(наименование, номер и серия документа,
 
 
кем и когда выдан)
 
 
срок действия <1>)

осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через Пенсионный фонд Российской Федерации, сообщаю о намерении с года, следующего за годом, в котором истекает пятилетний срок с года подачи настоящего заявления, осуществлять дальнейшее формирование моей накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд

 
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
 
                 
(дата заполнения заявления)   (подпись застрахованного лица/представителя)
 
 
Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации Место удостоверительной надписи

<1> Поле "срок действия" заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица.