Выписка из государственного адресного реестра об адресе объекта адресации

(приложение N 2 к Положению, утв. Приказом Минфина РФ от 21.04.2015 N 68Н)
Редакция от 21.04.2015 — Действует с 01.06.2015
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минфина РФ от 21.04.2015 N 68н

Приложение N 2
к Положению о порядке и способах предоставления
сведений, содержащихся в государственном адресном
реестре, органам государственной власти, органам
местного самоуправления, физическим и юридическим
лицам, в том числе посредством обеспечения доступа к
федеральной информационной адресной системе,
утвержденному приказом Министерства финансов
Российской Федерации
от 21 апреля 2015 г. N 68н
(рекомендуемый образец)
ВЫПИСКА ИЗ ГОСУДАРСТВЕННОГО АДРЕСНОГО РЕЕСТРА ОБ АДРЕСЕ ОБЪЕКТА АДРЕСАЦИИ
Лист N
 
 
 
 
 
Всего листов:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
"
 
"
 
2
 
г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
N
 
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(вид объекта адресации) 2
1. Сведения об адресе объекта адресации:
1.1
Уникальный регистрационный номер адреса объекта адресации в государственном адресном реестре
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.2
Дата последнего обновления записи в государственном адресном реестре
 
 
 
 
 
"
 
"
 
20
 
г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.3
Характер сведений государственного адресного реестра (статус записи об объекте) 3:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.4
Адрес объекта адресации:
Страна
Российская Федерация
Субъект Российской Федерации
 
(наименование)
Муниципальный район
 
(наименование)
Городской округ
 
(наименование)
Внутригородская территория города федерального значения
 
(наименование)
Городское поселение
 
(наименование)
Сельское поселение
 
(наименование)
Внутригородской район городского округа
 
(наименование)
Населенный пункт
 
 
(вид)
(наименование)
Элемент планировочной структуры
 
 
(тип)
(наименование)
Элемент улично-дорожной сети
 
 
(тип)
(наименование)
Земельный участок
 
(номер)
Здание
 
 
(тип)
(номер)
Сооружение
 
 
(тип)
(номер)
Помещение в пределах здания (сооружения)
 
 
(тип)
(номер)
Помещение в пределах квартиры
 
 
(тип)
(номер)
1.5
Запись в государственном адресном реестре сделана на основании
 
 
"
 
"
 
20
 
г.
N
 
 
(наименование основания)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата внесения записи в государственный адресный реестр
"
 
"
 
20
 
г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.6
Дополнительные сведения:
 
Кадастровый номер объекта недвижимости
 
 
 
 
Почтовый индекс
 
 
 
 
Код населенного пункта по ОКТМО
 
 
 
 
Иные сведения
 
 
 
 
2. Предыдущие (измененные, аннулированные) сведения об адресе объекта адресации:
Количество предыдущих записей государственного адресного реестра по адресу объекта адресации
 
 
 
 
(количество)
 
2.1
По записи 4
 
 
 
 
(порядковый номер записи)
 
2.1.1
Уникальный регистрационный номер адреса объекта адресации в государственном адресном реестре
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.1.2
Дата последнего обновления записи в государственном адресном реестре
 
 
 
 
 
"
 
"
 
20
 
г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.1.3
Характер сведений государственного адресного реестра (статус записи об объекте) 5:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.1.4
Адрес объекта адресации:
Страна
Российская Федерация
Субъект Российской Федерации
 
(наименование)
Муниципальный район
 
(наименование)
Городcкой округ
 
(наименование)
Внутригородская территория города федерального значения
 
(наименование)
Городское поселение
 
(наименование)
Сельское поселение
 
(наименование)
Внутригородской район городского округа
 
(наименование)
Населенный пункт
 
(вид)
(наименование)
Элемент планировочной структуры
 
 
(тип)
(наименование)
Элемент улично-дорожной сети
 
 
(тип)
(наименование)
Земельный участок
 
(номер)
Здание
 
 
(тип)
(номер)
Сооружение
 
 
(тип)
(номер)
Помещение в пределах здания (сооружения)
 
 
(тип)
(номер)
Помещение в пределах квартиры
 
 
(тип)
(номер)
2.1.5
Запись в государственном адресном реестре сделана на основании
 
 
"
 
"
 
20
 
г.
N
 
 
(наименование основания)
 
 
Дата внесения записи в государственный адресный реестр
"
 
"
 
20
 
г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.1.6
Дополнительные сведения:
 
Кадастровый номер объекта недвижимости
 
 
 
 
Почтовый индекс
 
 
 
 
Код населенного пункта по ОКТМО
 
 
 
 
Иные сведения
 
 
 
 
3. Сведения об органе, изготовившем выписку из государственного адресного реестра
3.1.
Наименование территориального органа Федеральной налоговой службы
 
 
 
 
 
(полное наименование должности)
(подпись)
(инициалы, фамилия)
М.П.
 
1 Указываются дата регистрации выписки из государственного адресного реестра и регистрационный номер выписки из государственного адресного реестра.
2 В именительном падеже указывается вид объекта адресации, на который выдается выписка из государственного адресного реестра (земельный участок, здание, сооружение, объект незавершенного строительства с указанием типа, помещение с указанием типа).
3 Указывается характер сведений государственного адресного реестра, соответствующий статусу записи об объекте адресации "аннулирован" в случае, если адрес объекта адресации аннулирован. В остальных случая в данной графе проставляется знак (прочерк).
4 Раздел повторяется в зависимости от количества предыдущих записей государственного адресного реестра по объекту адресации.
5 Указывается характер сведений государственного адресного реестра, соответствующий статусу записи об объекте адресации:
изменен, если адрес объекта адресации изменен;

аннулирован", если адрес объекта адресации аннулирован.