Запрос о предоставлении сведений, содержащихся в государственном адресном реестре

(приложение N 1 к Положению, утв. Приказом Минфина РФ от 21.04.2015 N 68Н)
Редакция от 21.04.2015 — Действует с 01.06.2015
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минфина РФ от 21.04.2015 N 68н

Приложение N 1
к Положению о порядке и способах предоставления
сведений, содержащихся в государственном адресном
реестре, органам государственной власти, органам
местного самоуправления, физическим и юридическим
лицам, в том числе посредством обеспечения доступа к
федеральной информационной адресной системе,
утвержденному приказом Министерства финансов
Российской Федерации
от 21 апреля 2015 г. N 68н
(рекомендуемый образец)
ЗАПРОС О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ, СОДЕРЖАЩИХСЯ В ГОСУДАРСТВЕННОМ АДРЕСНОМ РЕЕСТРЕ
Лист N
 
 
Всего листов
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. Запрос о предоставлении сведений, содержащихся в государственном адресном реестре 1
2 2
2.1 регистрационный N
 
 
2.2 количество листов запроса
 
 
2.3 количество прилагаемых документов
 
/
 
 
 
 
листов в них
 
 
 
(полное наименование территориального органа Федеральной налоговой службы (далее - территориальный налоговый орган), многофункционального центра)
 
2.4 подпись
 
 
 
 
2.5 дата
"
 
"
 
г.
 
 
 
 
3
Прошу предоставить сведения, содержащиеся в государственном адресном реестре
3.1.
В виде:
3.1.1.
 
выписки из государственного адресного реестра об объекте адресации
 
вид объекта адресации (здание, сооружение, объект незавершенного строительства,
земельный участок, помещение):
 
 
адрес объекта адресации:
 
наименование субъекта Российской Федерации
 
 
наименование муниципального района, городского округа, внутригородской территории
 
города федерального значения
 
 
 
 
наименование поселения (городского или сельского), внутригородского района городского
 
округа
 
 
наименование населенного пункта
 
 
тип и наименование элемента планировочной структуры
 
 
тип и наименование элемента улично-дорожной сети
 
 
номер земельного участка, сооружения, объекта незавершенного строительства
 
 
тип и номер помещения в здании, сооружении
 
 
дополнительная информация
 
 
 
 
 
3.1.2
 
в виде обобщенной информации, полученной в результате обработки содержащихся в государственном адресном реестре сведений об адресах
 
по следующим элементам структуры адреса:
 
 
вид объекта адресации (здание, сооружение, объект незавершенного
строительства, земельный участок, помещение):
 
 
тип или наименование элемента (ов) планировочной структуры
 
 
тип или наименование элемента (ов) улично-дорожной сети
 
 
тип зданий, сооружений
 
 
тип помещений
 
 
дополнительные показатели
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
по объектам адресации, расположенным в:
 
 
 
населенном (ых) пункте (ах)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование (я) населенных пунктов на территории поселения, городского округа, городов федерального значения, внутригородского района городского округа)
 
 
сельском (их) (городском (их)) поселениях на территории муниципального района, внутригородского района городского округа
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование (я) сельского (их) (городского (их) поселения (ий) на территории муниципального района, внутригородского района городского округа)
 
 
муниципальном (ых) районе (ах), городском (их) округе (ах)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование (я) муниципального (ых) района (ов), городского (их) округа (ов))
 
 
субъекте (ах) Российской Федерации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование (я) субъекта (ов) Российской Федерации)
 
 
Российской Федерации
3.2
Форма предоставления сведений, содержащихся в государственном адресном реестре:
 
 
документ на бумажном носителе
 
 
 
количество экземпляров
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
электронный документ
 
3.3
Способ получения сведений, содержащихся в государственном адресном реестре:
 
 
В территориальном налоговом органе (многофункциональном центре) 3
 
 
 
 
 
 
 
(указывается полное наименование территориального налогового органа (многофункционального центра))
 
 
 
заявителю
 
 
представителю заявителя
 
 
Почтовым отправлением по адресу
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Посредством единой системы межведомственного электронного взаимодействия 4
 
В личном кабинете в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" 5
 
В личном кабинете в федеральной информационной адресной системе 6
 
Посредством размещения на портале федеральной информационной адресной системы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и направления ссылки по адресу
электронной почты
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
По адресу электронной почты
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4
Сведения о заявителе (физическом лице):
 
 
 
Фамилия, имя, отчество 7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Вид документа, удостоверяющего личность
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Серия и номер документа, удостоверяющего личность
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Кем выдан документ, удостоверяющий личность
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность"
 
"
 
г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Телефон
 
, почтовый адрес
 
,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
адрес электронной почты
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5
Сведения о заявителе (юридическом лице, органе государственной власти, органе местного самоуправления, ином органе):
 
 
 
Полное наименование
 
 
 
 
 
 
 
ИНН 8
 
КПП
 
 
 
Страна регистрации (инкорпорации) 9
 
 
 
Телефон
 
, почтовый адрес
 
,
 
 
адрес электронной почты
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6
Сведения о представителе заявителя:
 
 
 
Фамилия, имя, отчество 7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Вид документа, удостоверяющего личность
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Серия и номер документа, удостоверяющего личность
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Кем выдан документ, удостоверяющий личность
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность"
 
"
 
г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Телефон
 
, почтовый адрес
 
,
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
адрес электронной почты
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7
Документы, прилагаемые к запросу:
 
 
Платежный документ об оплате за предоставление сведений, содержащихся в государственном адресном реестре
 
 
копия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
оригинал
 
 
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (если запрос представляется представителем заявителя)
 
 
копия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
оригинал
 
 
Документ, подтверждающий право заявителя на безвозмездное получение сведений, содержащихся в государственном адресном реестре
 
 
копия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
оригинал
 
8
Подпись
 
 
 
Должность 10
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(подпись)
(инициалы, фамилия)
дата "
 
"
 
20
 
г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Указывается наименование территориального налогового органа, многофункционального центра, в который осуществляется представление запроса, в винительном падеже с предлогом "в".
2 Пункт 2 запроса заполняется уполномоченным должностным лицом, осуществляющим прием запроса.
3 Указывается полное наименование территориального налогового органа (многофункционального центра) в соответствии с перечнем адресов территориальных налоговых органов (многофункциональных центров), опубликованных на портале федеральной информационной адресной системы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
4 Заполняется в случае представления запроса органом, предоставляющим государственную или муниципальную услугу, либо подведомственной государственному органу или органу местного самоуправления организацией, участвующей в предоставлении государственной или муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", в форме электронного документа с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия и подключаемых к ней региональных систем межведомственного электронного взаимодействия.
5 Заполняется в случае представления запроса в форме электронного документа с использованием личного кабинета федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)".
6 Заполняется в случае представления запроса в форме электронного документа с использованием личного кабинета федеральной информационной адресной системы.
7 Отчество указывается при наличии.
8 Заполняется российским юридическим лицом.
9 Заполняется иностранным юридическим лицом.
10 Заполняется в случае представления запроса органом, предоставляющим государственную или муниципальную услугу, либо подведомственной государственному органу или органу местного самоуправления организацией, участвующей в предоставлении государственных или муниципальных услуг, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", в целях предоставления государственных или муниципальных услуг, за исключением случаев подачи запросов в электронной форме с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия и подключаемых к ней региональных систем межведомственного электронного взаимодействия.
Примечание. Запрос в территориальный налоговый орган (многофункциональный центр) может быть представлен в форме документа на бумажном носителе или в форме электронного документа. Если запрос заполняется заявителем самостоятельно на бумажном носителе, напротив выбранных сведений в специально отведенной графе проставляется знак:
" V " (
V
)
Запрос на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата А4. При недостатке места на одном листе для размещения реквизитов запрос может оформляться на двух и более листах. На каждом листе указывается его порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку' в пределах всего документа арабскими цифрами. На каждом листе также указывается общее количество листов, содержащихся в запросе.
При оформлении запроса заявителем или по его просьбе уполномоченным должностным лицом территориального налогового органа (многофункционального центра) с использованием компьютерной техники могут быть заполнены строки (элементы реквизита), имеющие отношение к конкретному запросу. В этом случае строки, не подлежащие заполнению, из формы запроса исключаются, кроме пункта 2 (отметки о регистрации запроса).