Приложение N 12
к приказу ФНС России
от 8 мая 2015 г. N ММВ-7-2/189@
Форма по КНД 1160074 Акт N ______ о воспрепятствовании доступу должностных лиц налогового органа, проводящих налоговую проверку, на территорию или в помещение (за исключением жилых помещений) проверяемого лица _______________ (дата) Настоящий Акт составлен на основании пункта 3 статьи 91 Налогового кодекса Российской Федерации. Проверка назначена на основании решения __________________________ (наименование налогового органа) о проведении выездной налоговой проверки _____________________ <1> от ________________ N ________ <2>. (реквизиты решения) Основанием для доступа на территорию или в помещение является постановление ___________________ о проведении осмотра территорий, (наименование налогового органа) помещений лица, в отношении которого проводится камеральная налоговая проверка, документов и предметов от __________ N ___<3>. (реквизиты постановления) Должностным лицам налогового органа воспрепятствован доступ ______ __________________________________________________________________ (на территорию или в помещение (адрес территории или помещения,
иные сведения, идентифицирующие территорию или помещение) Лицо, на территорию или в помещение которого воспрепятствован доступ ___________________________________________________________ __________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименования организации (участника (ответственного участника) консолидированной группы налогоплательщиков), Ф.И.О. <4> индивидуального предпринимателя, физического лица; ИНН, КПП <5>) Подпись должностного лица Подпись руководителя, (руководителя проверяющей физического лица, группы (бригады) налогового представителя органа ________________________________ ____________________________ (должность, наименование органа) (наименование организации, филиала, представительства (ФИО) _________ ________________ _________ ________________ (подпись) (Ф.И.О. <4>) (подпись) (Ф.И.О. <4>) __________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. <4> руководителя организации (ее филиала, представительства), или Ф.И.О. <4> физического лица) (Ф.И.О. <4> их представителя) от подписания Акта отказался <6>. Подпись должностного лица (руководителя проверяющей группы (бригады) налогового органа ____________________________________ ___________ _______________ (должность, наименование налогового (подпись) (Ф.И.О. <1>) органа) Акт о воспрепятствовании доступу должностных лиц налогового органа, проводящих налоговую проверку, на территорию или в помещение (за исключением жилых помещений) проверяемого лица получил __________________________________________________________ _____________________________________________________________ <7>. (дата, подпись, Ф.И.О <4>. лица, получившего документ, для
представителя указывается основание представительства
(наименование и иные реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
<1> Если проверка проводится на основании статьи 89.1 Налогового кодекса Российской Федерации, дополнительно указывается: "консолидированной группы налогоплательщиков". <2> Заполняется в случае проведения выездной налоговой проверки. <3> Заполняется в случае проведения камеральной налоговой проверки. <4> Отчество указывается при наличии. <5> КПП указывается для организаций. <6> Заполняется в случае отказа подписать документ. <7> Заполняется в случае вручения документа на бумажном носителе.