Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральным агентством
по недропользованию государственной
услуги по организации экспертизы
проектов геологического изучения недр
(в ред. Приказа Минприроды РФ от 28.10.2014 N 470)
Форма
ЗАЯВКА
НА ПРОВЕДЕНИЕ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРОЕКТА ГЕОЛОГИЧЕСКОГО
ИЗУЧЕНИЯ НЕДР
1. Данные о заявителе:
__________________________________________________________________
полное наименование, организационно-правовая форма, ОГРН, ИНН
__________________________________________________________________
местонахождение (почтовый индекс и адрес, телефон, факс, адрес
электронной почты)
2. Прошу провести экспертизу прилагаемого проекта геологического
изучения недр ____________________________________________________
наименование проекта геологического изучения недр
__________________________________________________________________
3. Реквизиты лицензии на пользование недрами (при наличии) или
реквизиты государственного контракта на выполнение работ по
геологическому изучению недр (при наличии) _______________________
__________________________________________________________________
4. Сведения об общей инвестиционной (сметной) стоимости проекта
геологического изучения недр ________________ руб. _______ коп.
5. Реквизиты платежного поручения, подтверждающего факт внесения
платы за проведение экспертизы геологического изучения недр ______
__________________________________________________________________
Дата
Подпись
Печать (для юридических лиц)