Заявка на проведение экспертизы проекта геологического изучения недр

(приложение N 3 к Административному регламенту, утв. Приказом Минприроды РФ от 12.04.2013 N 139)
Редакция от 28.10.2014 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минприроды РФ от 12.04.2013 N 139

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральным агентством
по недропользованию государственной
услуги по организации экспертизы
проектов геологического изучения недр
(в ред. Приказа Минприроды РФ от 28.10.2014 N 470)

                                                             Форма
 
                            ЗАЯВКА
         НА ПРОВЕДЕНИЕ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРОЕКТА ГЕОЛОГИЧЕСКОГО
                         ИЗУЧЕНИЯ НЕДР
 
1. Данные о заявителе:
__________________________________________________________________
  полное наименование, организационно-правовая форма, ОГРН, ИНН
__________________________________________________________________
  местонахождение (почтовый индекс и адрес, телефон, факс, адрес
                        электронной почты)
 
2.  Прошу  провести экспертизу прилагаемого проекта геологического
изучения недр ____________________________________________________
               наименование проекта геологического изучения недр
__________________________________________________________________
 
3.  Реквизиты  лицензии  на  пользование недрами (при наличии) или
реквизиты   государственного   контракта   на  выполнение работ по
геологическому изучению недр (при наличии) _______________________
__________________________________________________________________
 
4.  Сведения  об  общей инвестиционной (сметной) стоимости проекта
геологического изучения недр ________________ руб. _______ коп.
 
5.  Реквизиты  платежного поручения, подтверждающего факт внесения
платы за проведение экспертизы геологического изучения недр ______
__________________________________________________________________
 
Дата
 
Подпись
 
Печать (для юридических лиц)