Заявление о выдаче дубликата квалификационного удостоверения эксперта в области промышленной безопасности

(приложение N 3 к Временному порядку, утв. распоряжением Ростехнадзора от 09.06.2015 N 73-РП)
Редакция от 09.06.2015 — Документ не действует

Приложение N 3
к Временному порядку предоставления
Федеральной службой по экологическому,
технологическому и атомному надзору
государственной услуги по аттестации
экспертов в области промышленной
безопасности, утвержденному приказом
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 9 июня 2015 г. N 73-рп

                                                           (форма)
 
                          ЗАЯВЛЕНИЕ
       о выдаче дубликата квалификационного удостоверения
          эксперта в области промышленной безопасности
 
                 (заполняется собственноручно)
 
1.  Фамилия ____________________________

    Имя ________________________________

    Отчество ___________________________
 
2.  Число,  месяц,  год  и  место  рождения (село, деревня, город,
район, область, край, республика, страна) ________________________
__________________________________________________________________
 
3.  Серия  и  номер  паспорта или иного документа, удостоверяющего
личность
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
4. Адрес места жительства, номер телефона ________________________
__________________________________________________________________
 
5. Адрес электронной почты (при наличии) _________________________
__________________________________________________________________
 
6.    Реквизиты    документа,    подтверждающего    факт    уплаты
государственной    пошлины    за    получение    квалификационного
удостоверения ____________________________________________________
__________________________________________________________________
 
7.   В   соответствии   с   пунктом 20 постановления Правительства
Российской Федерации от 28 мая 2015 г. N 509 прошу выдать дубликат
N  ________________,  выданное  "__" ___________________ 20__ г. в
связи с: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
 (указать причину выдать дубликат квалификационного удостоверения)
 
Приложение: 1. ___________________________________________________
            2. ___________________________________________________
 
"__" _______________ 20__ г.        Подпись ______________________