Заявление о переоформлении квалификационного удостоверения эксперта в области промышленной безопасности и о внесении изменений в реестр экспертов

(приложение N 2 к Временному порядку, утв. распоряжением Ростехнадзора от 09.06.2015 N 73-РП)
Редакция от 09.06.2015 — Документ не действует

Приложение N 2
к Временному порядку предоставления
Федеральной службой по экологическому,
технологическому и атомному надзору
государственной услуги по аттестации
экспертов в области промышленной
безопасности, утвержденному приказом
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 9 июня 2015 г. N 73-рп

                                                           (форма)
 
                          ЗАЯВЛЕНИЕ
    о переоформлении квалификационного удостоверения эксперта
        в области промышленной безопасности и о внесении
                  изменений в реестр экспертов
 
                 (заполняется собственноручно)
 
1. Фамилия _________________________
   Имя _____________________________
   Отчество ________________________
 
2.  Число,  месяц,  год  и  место  рождения (село, деревня, город,
район, область, край, республика, страна) ________________________
__________________________________________________________________
 
2.  Серия  и  номер  паспорта или иного документа, удостоверяющего
личность
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
3. Адрес места жительства, номер телефона ________________________
__________________________________________________________________
 
4. Адрес электронной почты (при наличии) _________________________
__________________________________________________________________
 
5.    Реквизиты    документа,    подтверждающего    факт    уплаты
государственной    пошлины    за    получение    квалификационного
удостоверения ____________________________________________________
__________________________________________________________________
 
6.   В   соответствии   с   пунктом 21 постановления Правительства
Российской  Федерации  от  28 мая 2015 г. N 509 прошу переоформить
квалификационное  удостоверение  N  ___________________,  выданное
"__" ________________ 20__ г. в связи с:
__________________________________________________________________
 (указать причину переоформления квалификационного удостоверения)
__________________________________________________________________
 
Приложение: 1. ___________________________________________________
            2. ___________________________________________________
 
    "__" ______________ 20__ г.           Подпись ________________