Форма заявления правообладателя о принятии мер по ограничению доступа к информационным ресурсам, распространяющим объекты авторских и (или) смежных прав (кроме фотографических произведений и произведений, полученных способами, аналогичными фотографии), или информацию, необходимую для их получения с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, без разрешения правообладателя или иного законного основания

(утв. приказом Роскомнадзора от 29.04.2015 N 42)
Редакция от 29.04.2015 — Действует с 04.07.2015
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Роскомнадзора от 29.04.2015 N 42

УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по
надзору в сфере связи,
информационных технологий и
массовых коммуникаций
от 29.04.2015 г. N 42

ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ О ПРИНЯТИИ МЕР ПО ОГРАНИЧЕНИЮ ДОСТУПА К ИНФОРМАЦИОННЫМ РЕСУРСАМ, РАСПРОСТРАНЯЮЩИМ ОБЪЕКТЫ АВТОРСКИХ И (ИЛИ) СМЕЖНЫХ ПРАВ (КРОМЕ ФОТОГРАФИЧЕСКИХ ПРОИЗВЕДЕНИЙ И ПРОИЗВЕДЕНИЙ, ПОЛУЧЕННЫХ СПОСОБАМИ, АНАЛОГИЧНЫМИ ФОТОГРАФИИ), ИЛИ ИНФОРМАЦИЮ, НЕОБХОДИМУЮ ДЛЯ ИХ ПОЛУЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИНФОРМАЦИОННО-ТЕЛЕКОММУНИКАЦИОННЫХ СЕТЕЙ, БЕЗ РАЗРЕШЕНИЯ ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ ИЛИ ИНОГО ЗАКОННОГО ОСНОВАНИЯ

В Федеральную службу по надзору в
сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
(Роскомнадзор)

Заявление о принятии мер по ограничению доступа к информационным ресурсам, распространяющим объекты авторских и (или) смежных прав (кроме фотографических произведений и произведений, полученных способами, аналогичными фотографии), или информацию, необходимую для их получения с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, без разрешения правообладателя или иного законного основания

1 <*>. Заявитель  
  (Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность)
   
(наименование, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
2. Правообладатель  
  (организационно-правовая форма и наименование для юридического лица)
   
(Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность)
3. ОГРН <**>                                
                                 
ИНН <**>                                
КПП <**>                                
                                 
СНИЛС (для физического лица)                                
4 <**>. Адрес (место нахождения) юридического лица правообладателя
                   
                   
  (Индекс) (республика, край, область, город федерального значения, автономная область, автономный округ)
 
                 
(населенный пункт)
Улица   , д.   корп.   кв. (офис)  
Телефон (включая код города)   , факс  
Сайт / эл. почта  
5. Адрес регистрации по месту жительства правообладателя
                   
                   
  (Индекс) (республика, край, область, город федерального значения, автономная область, автономный округ)
                 
(населенный пункт)
Улица   , д.   корп.   кв. (офис)  
Телефон (включая код города)   , факс  
 
6. Сведения о судебном акте  
  (наименование суда, дата принятия судебного акта, номер дела)
   
 
7 <***>. Реквизиты исполнительного листа  
  (номер и дата исполнительного листа)

8. Сведения об объекте авторского и (или) смежного права (кроме фотографических произведений и произведений, полученных способами, аналогичными фотографии), распространяемом без разрешения правообладателя или иного законного основания

(тип объекта авторского и (или) смежного права (кроме фотографических произведений и произведений, полученных способами, аналогичными фотографии)
 
(наименование объекта авторского и (или) смежного права (кроме фотографических произведений и произведений, полученных способами, аналогичными фотографии),
 
(сведения об авторе)
 
(описание объекта авторского и (или) смежного права (кроме фотографических произведений и произведений, полученных способами, аналогичными фотографии)

9. Сведения об информационных ресурсах, распространяющих объекты авторских и (или) смежных прав (кроме фотографических произведений и произведений, полученных способами, аналогичными фотографии), или информацию, необходимую для их получения с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, без разрешения правообладателя или иного законного основания

(указатели страниц сайтов в сети "Интернет", позволяющие идентифицировать информационный ресурс, на котором распространяются объекты авторского и (или) смежного права (кроме фотографических произведений и произведений, полученных способами, аналогичными фотографии)
Приложение:      
___ ______________ _____
         
(Должность)   (Подпись)   (Ф.И.О. полностью)
      М.П.  

<*> Заполняется в случае подачи заявления представителем правообладателя

<**> Заполняется юридическими лицами

<***> Заполняется при наличии