Форма 16-ВН

"Сведения о причинах временной нетрудоспособности" (утв. приказом Росстата от 25.12.2014 N 723)
Редакция от 25.12.2014 — Действует с 25.12.2014
Примечание:

Данная форма введена в действие, начиная с отчета за 2014 год

Похожие формы:
  — Форма 16-ВН от 29.06.1999 (ред. от 31.12.2010)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.1992 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
 
 
 
 
 
 
 
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
СВЕДЕНИЯ О ПРИЧИНАХ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
 
за 20
 
г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Предоставляют:
Сроки предоставления
Форма N 16-ВН
юридические лица - медицинские организации:
20 января
Приказ Росстата:
Об утверждении формы
от 25.12.2014 N 723
О внесении изменений (при наличии)
от _________ N ___
от _________ N ___
- органу местного самоуправления в сфере здравоохранения
 
органы местного самоуправления в сфере здравоохранения:
до 20 февраля
- органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения
 
органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения:
до 5 марта
- Министерству здравоохранения Российской Федерации
 
Годовая
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
 
 
1
2
3
4
0609305
 
 
 
(1000) Код по ОКЕИ: единица - 642
Причина нетрудоспособности
Шифр по МКБ X пересмотра
Пол
N строки
Число дней временной нетрудо-способности
Число случаев временной нетрудо-способности
В том числе по возрастам (лет)
15 - 19
20 - 24
25 - 29
30 - 34
35 - 39
40 - 44
45 - 49
50 - 54
55 - 59
60 лет и старше
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни
A00 - B99
м
01
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ж
02
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
туберкулез
A15 - A19
м
03
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ж
04
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Новообразования
C00 - D48
м
05
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ж
06
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
злокачественные новообразования
C00 - C97
м
07
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ж
08
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
D50 - D89
м
09
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ж
10
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ
E00 - E89 E90
м
11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ж
12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
сахарный диабет
E10 - E14
м
13
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ж
14
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Психические расстройства и расстройства поведения
F00 - F99
м
15
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ж
16
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Болезни нервной системы
G00 - G98 G99
м
17
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ж
18
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Болезни глаза и его придаточного аппарата
H00 - H59
м
19
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ж
20
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Болезни уха и сосцевидного отростка
H60 - H95
м
21
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ж
22
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Болезни системы кровообращения
I00 - I99
м
23
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ж
24
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ишемические болезни сердца
I20 - I25
м
25
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ж
26
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
цереброваскулярные болезни
I60 - I69
м
27
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ж
28
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Болезни органов дыхания
J00 - J98, J99
м
29
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ж
30
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей
J00, J01, J04, J05, J06
м
31
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ж
32
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
грипп
J09, J11
м
33
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ж
34
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
пневмония
J12 - J18
м
35
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ж
36
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Болезни органов пищеварения
K00 - K92, K93
м
37
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ж
38
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Болезни кожи и подкожной клетчатки
L00 - L99
м
39
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ж
40
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Болезни костно-мышечной и соединительной ткани
M00 - M99
м
41
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ж
42
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Болезни мочеполовой системы
N00 - N99
м
43
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ж
44
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Беременность, роды и послеродовой период
O00 - O99
ж
45
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения
Q00 - Q99
м
46
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ж
47
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин
S00 - T98
м
48
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ж
49
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Всего по заболеваниям
 
м
50
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ж
51
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
аборты (из стр. 45)
O03 - O08
ж
52
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
уход за больным
 
м
53
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ж
54
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
отпуск в связи с санаторно-курортным лечением (без тубекулеза и долечивания инфаркта миокарда)
 
м
55
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ж
56
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
освобождение от работы в связи с карантином и бактерионосительством
 
м
57
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ж
58
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
по всем причинам
 
м
59
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ж
60
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отпуск по беременности и родам
 
ж
61
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица)
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
 
E-mail:
 
"
 
"
 
20
 
г.
(номер контактного телефона) (дата составления документа)