Приложение N 19
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской Код формы по ОКУД _________________ организации Код организации по ОКПО ___________ _____________________________ Адрес Медицинская документация _____________________________ Форма N 086/у Утверждена приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА N _________
(врачебное профессионально-консультативное заключение) 1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________ 2. Дата рождения: число _____ месяц _____________ год ____________ 3. Место регистрации: субъект Российской Федерации _____________________________________ район ____________ город _________________________________________ населенный пункт _________________________________________________ улица ________________________________________________ дом _______ квартира _________________________________________________________ 4. Место учебы, работы ___________________________________________ __________________________________________________________________ 5. Перенесенные заболевания ______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Профилактические прививки _____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ оборотная сторона ф. N 086/у 7. Объективные данные и состояние здоровья: Врач-терапевт ____________________________________________________ Врач-хирург ______________________________________________________ Врач-невролог ____________________________________________________ Врач-оториноларинголог ___________________________________________ Врач-офтальмолог _________________________________________________ __________________________________________________________________ Данные флюорографии ______________________________________________ __________________________________________________________________ Данные лабораторных исследований _________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 8. Заключение о профессиональной пригодности _____________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата выдачи справки: "__" ____________ 20__ г. Ф.И.О. врача, выдавшего медицинскую справку ______________________ __________________________________________________________________ Подпись врача ____________________________________________________ Ф.И.О. Главного врача медицинской организации ____________________ __________________________________________________________________ Подпись __________________________________________________________ МП Медицинская справка действительна в течение 6 месяцев со дня выдачи.