Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской Код формы по ОКУД __________
организации Код организации по ОКПО __________
____________________________ Медицинская документация
Учетная форма N 025/у
Адрес ______________________ Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N _____
1. Дата заполнения медицинской карты: число __ месяц ____ год ____
2. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2
4. Дата рождения: число ___ месяц ___ год ___
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации _______________
район __________ город _____________ населенный пункт ____________
улица ____________ дом ________ квартира ______ тел. _____________
6. Местность: городская - 1, сельская - 2.
7. Полис ОМС: серия _______ N ___________ 8. СНИЛС _______________
9. Наименование страховой медицинской организации ________________
10. Код категории льготы __ 11. Документ _____: серия ___ N ______
12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное
наблюдение:
стр. 2 ф. N 025/у 13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в браке - 2, неизвестно - 3. 14. Образование: профессиональное: высшее - 1, среднее - 2; общее: среднее - 3, основное - 4, начальное - 5; неизвестно - 6. 15. Занятость: работает - 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6. 16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата) ____________ 17. Место работы, должность ______________________________________ 18. Изменение места работы _______________________________________ 19. Изменение места регистрации __________________________________ 20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:
21. Группа крови __ 22. Rh-фактор __ 23. Аллергические реакции ___ __________________________________________________________________ стр. 3 ф. N 025/у 24. Записи врачей-специалистов: Дата осмотра _________ на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее. Врач (специальность) ___________ Жалобы пациента __________________________________________________ __________________________________________________________________ Анамнез заболевания, жизни _______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Объективные данные _______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Диагноз основного заболевания: _________________ код по МКБ-10 ___ __________________________________________________________________ Осложнения: ______________________________________________________ __________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания ______________________ код по МКБ-10 ___ ________________________________________________ код по МКБ-10 ___ ________________________________________________ код по МКБ-10 ___ Внешняя причина при травмах (отравлениях) ________________________ ________________________________________________ код по МКБ-10 ___ Группа здоровья _____ Диспансерное наблюдение ___________________
стр. 7 ф. N 025/у 26. Этапный эпикриз Дата _________ Временная нетрудоспособность с _______ (____ дней). Жалобы и динамика состояния ______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Проведенное обследование и лечение _______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Диагноз основного заболевания: _________________ код по МКБ-10 ___ __________________________________________________________________ Осложнения: ______________________________________________________ __________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания ______________________ код по МКБ-10 ___ ________________________________________________ код по МКБ-10 ___ ________________________________________________ код по МКБ-10 ___ Внешняя причина при травмах (отравлениях) ________________________ ________________________________________________ код по МКБ-10 ___ Рекомендации _____________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Листок нетрудоспособности ________________________________________ Врач _______________ стр. 8 ф. N 025/у 27. Консультация заведующего отделением Дата _________ Временная нетрудоспособность с _______ (____ дней). Жалобы и динамика состояния ______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Проведенное обследование и лечение _______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Диагноз основного заболевания: _________________ код по МКБ-10 ___ __________________________________________________________________ Осложнения: ______________________________________________________ __________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания ______________________ код по МКБ-10 ___ ________________________________________________ код по МКБ-10 ___ ________________________________________________ код по МКБ-10 ___ Внешняя причина при травмах (отравлениях) ________________________ ________________________________________________ код по МКБ-10 ___ Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению _ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Листок нетрудоспособности ________________________________________ Зав. отделением ___________ Лечащий врач _________________________ стр. 9 ф. N 025/у 28. Заключение врачебной комиссии Дата ____________ Жалобы и динамика состояния ______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Проведенное обследование и лечение _______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Диагноз основного заболевания: _________________ код по МКБ-10 ___ __________________________________________________________________ Осложнения: ______________________________________________________ __________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания ______________________ код по МКБ-10 ___ ________________________________________________ код по МКБ-10 ___ ________________________________________________ код по МКБ-10 ___ Внешняя причина при травмах (отравлениях) ________________________ ________________________________________________ код по МКБ-10 ___ Заключение врачебной комиссии: ___________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Рекомендации _____________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Председатель ___________ Члены комиссии __________________________ стр. 10 ф. N 025/у 29. Диспансерное наблюдение Дата ____________ Жалобы и динамика состояния ______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Проводимые лечебно-профилактические мероприятия __________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Диагноз основного заболевания: _________________ код по МКБ-10 ___ __________________________________________________________________ Осложнения: ______________________________________________________ __________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания ______________________ код по МКБ-10 ___ ________________________________________________ код по МКБ-10 ___ ________________________________________________ код по МКБ-10 ___ Внешняя причина при травмах (отравлениях) ________________________ ________________________________________________ код по МКБ-10 ___ Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Врач _______________ стр. 11 ф. N 025/у 30. Сведения о госпитализациях