Приложение N 17
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской Код формы по ОКУД _________________ организации Код организации по ОКПО ___________ _____________________________ Адрес Медицинская документация ______________________________ Форма N 079/у Утверждена приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь 1. Фамилия, имя, отчество ребенка ________________________________
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации _______________ район ________________ город __________ населенный пункт _________ улица ______________________ дом _____ квартира _____ тел. _______ 5. N школы ________ класс ______ 6. Перенесенные детские инфекционные заболевания _________________ __________________________________________________________________ 7. Проведенные профилактические прививки _________________________ __________________________________________________________________ 8. Состояние здоровья:
Диагноз: ________________________________ код по МКБ-10 _____ ______________________________________________ код по МКБ-10 _____ ______________________________________________ код по МКБ-10 _____ ______________________________________________ код по МКБ-10 _____ 9. Физическое развитие ___________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Физкультурная группа ______________________ 11. Рекомендуемый режим __________________________________________ 12. Фамилия, инициалы и подпись медицинского работника __________________________________________________________________ МП "__" ___________ 20__ года оборотная сторона ф. N 079/у Заполняется врачом санаторного оздоровительного лагеря 13. Состояние здоровья во время пребывания в санаторном оздоровительном лагере: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 14. Перенесенные заболевания _____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 15. Контакт с инфекционными больными _____________________________ __________________________________________________________________ Эффективность оздоровления в санаторном оздоровительном лагере: 16. Общее состояние в динамике ___________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 17. Масса тела: при поступлении ________ при отъезде _____________ 18. Динамометрия _________________________________________________ 19. Спирометрия __________________________________________________ 20. Фамилия, инициалы и подпись врача санаторного оздоровительного лагеря ___________________________________________________________ "__" _____________ 20__ года Справка подлежит возврату в детскую поликлинику.