Приложение N 15
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской Код формы по ОКУД _________________ организации Код организации по ОКПО ___________ _____________________________ Адрес Медицинская документация _____________________________ Форма N 076/у Утверждена приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н Санаторно-курортная карта для детей N ____ "__" _____________ 20__ года Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение. Без настоящей карты путевка недействительна. 1. Фамилия, имя, отчество ребенка ________________________________
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации _______________ район _________________ город __________ населенный пункт ________ улица ________________________________ дом ______ квартира _______
14. N истории развития ребенка ________________________ 15. Образовательная организация __________________________________ 16. Место работы матери (отца) ___________________________________ 17. Анамнез жизни ребенка ________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 18. Наследственность _____________________________________________ 19. Профилактические прививки ____________________________________ __________________________________________________________________ ------------------------------------------------------------------ линия отреза Подлежит возврату в медицинскую организацию, выдавшую санаторно-курортную карту Обратный талон 1. Санаторно-курортная организация _______________________________
5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией: 5.1. Основное заболевание ____________________ код по МКБ-10 _____ 5.2. Сопутствующие заболевания: ______________ код по МКБ-10 _____ ______________________________________________ код по МКБ-10 _____ 5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности ________________ ______________________________________________ код по МКБ-10 _____ 6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации: 6.1. Основное заболевание ____________________ код по МКБ-10 _____ 6.2. Сопутствующие заболевания: ______________ код по МКБ-10 _____ ______________________________________________ код по МКБ-10 _____ оборотная сторона ф. 076/у 20. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное _________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 22. Диагноз: 22.1. Основное заболевание ____________________ код по МКБ-10 ____ 22.2. Сопутствующие заболевания: ______________ код по МКБ-10 ____ _______________________________________________ код по МКБ-10 ____ _______________________________________________ код по МКБ-10 ____ 22.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности _______________ _______________________________________________ код по МКБ-10 ____ ЗАКЛЮЧЕНИЕ 23. Название санаторно-курортной организации _____________________ 24. Лечение:
27. Фамилия, имя, отчество лица, заполнившего карту __________________________________________________________________ 28. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) <*> ___________ МП
<*> Для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг. Карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, фамилий, подписей, наличия печати. Срок действия Карты 12 месяцев. ------------------------------------------------------------------ линия отреза 7. Проведено лечение _____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (виды лечения, количество процедур, их переносимость) __________________________________________________________________ 8. Эпикриз (включая данные обследования) _________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
11. Рекомендации по дальнейшему лечению: _________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 12. Контакт с пациентами, больными инфекционными заболеваниями ___ 13. Лечащий врач _________________________________________________ 14. Главный врач санаторно-курортной организации _________________ МП