Форма 030-13/У

"Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (приложение N 7 к Приказу Минздрава РФ от 15.12.2014 N 834Н)
Редакция от 15.12.2014 — Действует с 09.03.2015
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минздрава РФ от 15.12.2014 N 834н

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД
 
 
 Код учреждения по ОКПО
 
Адрес Медицинская документация
 
 Форма N 030-13/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Код ОГРН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
за
 
 квартал 20
 
 г.
Ежеквартальная
(по состоянию на 1 число следующего
за отчетным кварталом месяца)
Ф.И.О. врача
 
Должность
 
N участка
 
ф. N 030-13/у
N п/п
Сведения врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача)
Ф.И.О. пациента
Дата рождения
Номер полиса ОМС
СНИЛС
Код категории льготы
Наименование заболевания
Код по МКБ-10
Дата начала диспансерного наблюдения
Дата прекращения диспансерного наблюдения
Число посещений
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
продолжение ф. N 030-13/у
Сведения организационно-методического кабинета
Лекарственное обеспечение
Стоимость лекарственного обеспечения
Санаторно-курортное лечение
Направлено на госпитализацию, медицинскую реабилитацию, обследование, консультацию
выписано
фактически получено (наименование лекарственного препарата, дозировка)
Выдано:
Возвращено обратных талонов санаторно-курортных карт
наименование лекарственного препарата, дозировка
N и серия рецепта
справок для получения путевки на санаторно-курортное лечение
из них на амбулаторное курортное лечение
санаторно-курортных карт
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, врач общей практики (семейный врач)
 
 
Ф.И.О. подпись
Заведующий ОМК
 
 
Ф.И.О. подпись
"
 
 "
 
 20
 
 г.