Отказ от оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации

                                                             Форма
 
                               Отказ

   от оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации
      методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации
 
Я, _______________________________________________________________
                        (Ф.И.О. гражданина)
"___" ________ г. рождения, зарегистрированный по адресу: ________
__________________________________________________________________
(адрес места жительства (пребывания) гражданина либо его законного
                           представителя)
при оказании мне медицинской помощи в рамках клинической апробации
в ________________________________________________________________
__________________________________________________________________
          (полное наименование медицинской организации)
отказываюсь   от   следующих   методов  профилактики, диагностики,
лечения  и  реабилитации  при оказании медицинской помощи в рамках
клинической апробации
__________________________________________________________________
(наименование  метода / методов профилактики, диагностики, лечения
и   реабилитации   при   оказании   медицинской   помощи  в рамках
                     клинической апробации)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Медицинским работником ___________________________________________
                        (должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в  доступной  для  меня форме мне разъяснены возможные последствия
отказа от вышеуказанных методов профилактики, диагностики, лечения
и   реабилитации   при   оказании   медицинской   помощи  в рамках
клинической апробации, в том числе вероятность развития осложнений
заболевания (состояния).
_________ ________________________________________________________
(подпись)   (Ф.И.О.   гражданина,   родителя   или иного законного
                        представителя гражданина)
_________ ________________________________________________________
(подпись)               (Ф.И.О. медицинского работника)
 
"___" _______________ г.
  (дата оформления)