Форма 22-ФСС

"Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации" (приложение N 2 к Приказу ФСС РФ от 17.02.2015 N 49)
Редакция от 20.07.2015 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу со дня признания утратившими силу абзацев 3, 5, 7, 9, 11, 13 и 15 пункта 1 приказа Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 4 декабря 2013 г. N 712н "Об утверждении форм документов, применяемых при осуществлении зачета или возврата сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 февраля 2014 г. N 31292) и приложений N 2, N 4, N 6, N 8, N 10, N 12, N 14 к нему (пункт 2 Приказа ФСС РФ от 17.02.2015 N 49).

Похожие формы:
  — Форма 22-ФСС от 17.11.2016
  — Форма 22-ФСС от 04.12.2013
  — Форма 22-ФСС от 11.12.2009

Приложение N 2
к приказу Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от 17 февраля 2015 г. N 49
(в ред. Приказа ФСС РФ от 20.07.2015 N 305)

Форма 22-ФСС РФ

Руководителю  
 
  (должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧЕТЕ СУММ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, ПЕНЕЙ И ШТРАФОВ В ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Плательщик страховых взносов    
  (полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов    
код подчиненности    
ИНН    
КПП    
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица    
в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" и статьей 22.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести:
- зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов (нужное отметить знаком "V")
  - межрегиональный зачет сумм страховых взносов

в следующих размерах:

(в рублях и копейках)

Наименование показателя На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
Страховые взносы    
Пени    
Штрафы    

в счет уплаты:

(в рублях и копейках)

Наименование показателя На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
Страховые взносы    
Пени    
Штрафы    
Уточнение наименования платежа <*>  
Наименование органа контроля за уплатой страховых взносов (Отделения Фонда социального страхования Российской Федерации), в котором плательщик страховых взносов состоит на регистрационном учете <**>  
ИНН администратора доходов бюджета <**>  
КПП администратора доходов бюджета <**>  
Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту регистрации плательщика страховых взносов <**>  
ИНН органа Федерального казначейства <**>  
КПП органа Федерального казначейства <**>  
Наименование банка <**>  
БИК <**>  
Расчетный счет <**>  
Код бюджетной классификации <**>  
Код ОКТМО <**>  
         
(должность руководителя организации (обособленного подразделения)) <***>   (подпись) (Ф.И.О.)   (контактный телефон)
Главный бухгалтер <****>          
    (подпись) (Ф.И.О.)   (контактный телефон)
от  
  (дата)
Место печати (при наличии) плательщика страховых взносов          
           
Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов          
    (подпись) (Ф.И.О.)   (дата)
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых взносов
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов

<*> Заполняется плательщиком страховых взносов в случае необходимости уточнить назначения платежа.

<**> Заполняется в случае проведения межрегионального зачета сумм страховых взносов.

<***> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

<****> Заполняется при наличии главного бухгалтера.