Приложение N 2
к приказу Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от 17 февраля 2015 г. N 49
(в ред. Приказа ФСС РФ от 20.07.2015 N 305)
Форма 22-ФСС РФ
| Руководителю | |
| |
| (должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧЕТЕ СУММ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, ПЕНЕЙ И ШТРАФОВ В ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Плательщик страховых взносов | | |
| (полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица) |
регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов | | |
код подчиненности | | |
ИНН | | |
КПП | | |
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица | | |
в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" и статьей 22.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести: |
| - зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов | (нужное отметить знаком "V") |
| - межрегиональный зачет сумм страховых взносов |
в следующих размерах:
(в рублях и копейках)
Наименование показателя | На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством | На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний |
Страховые взносы | | |
Пени | | |
Штрафы | | |
в счет уплаты:
(в рублях и копейках)
Наименование показателя | На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством | На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний |
Страховые взносы | | |
Пени | | |
Штрафы | | |
Уточнение наименования платежа <*> | |
Наименование органа контроля за уплатой страховых взносов (Отделения Фонда социального страхования Российской Федерации), в котором плательщик страховых взносов состоит на регистрационном учете <**> | |
ИНН администратора доходов бюджета <**> | |
КПП администратора доходов бюджета <**> | |
Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту регистрации плательщика страховых взносов <**> | |
ИНН органа Федерального казначейства <**> | |
КПП органа Федерального казначейства <**> | |
Наименование банка <**> | |
БИК <**> | |
Расчетный счет <**> | |
Код бюджетной классификации <**> | |
Код ОКТМО <**> | |
| | | | | |
(должность руководителя организации (обособленного подразделения)) <***> | | (подпись) | (Ф.И.О.) | | (контактный телефон) |
Главный бухгалтер <****> | | | | | |
| | (подпись) | (Ф.И.О.) | | (контактный телефон) |
Место печати (при наличии) плательщика страховых взносов | | | | | |
| | | | | |
Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов | | | | | |
| | (подпись) | (Ф.И.О.) | | (дата) |
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых взносов |
|
|
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов |
|
|
<*> Заполняется плательщиком страховых взносов в случае необходимости уточнить назначения платежа.
<**> Заполняется в случае проведения межрегионального зачета сумм страховых взносов.
<***> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
<****> Заполняется при наличии главного бухгалтера.