Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основаниемдля отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временноепроживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации

(приложение N 3 к Приказу Минздрава РФ от 29.06.2015 N 384Н)
Редакция от 29.06.2015 — Действует с 01.01.2016
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2016 (пункт 3 Приказа Минздрава РФ от 29.06.2015 N 384н)

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 июня 2015 г. N 384н

Наименование ответственной          Код формы по ОКПДУ ___________
медицинской организации             Код учреждения по ОКНО _______
__________________________          Медицинская документация
Адрес ____________________          Форма N 001-ИЗ
Лицензия _________________
 
                                               Утверждена приказом
                                      Министерства здравоохранения
                                              Российской Федерации
                                            29 июня 2015 г. N 384н
 
                 МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N ________
 О    НАЛИЧИИ    (ОБ    ОТСУТСТВИИ)    ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ,
ПРЕДСТАВЛЯЮЩИХ  ОПАСНОСТЬ  ДЛЯ  ОКРУЖАЮЩИХ И ЯВЛЯЮЩИХСЯ ОСНОВАНИЕМ
ДЛЯ  ОТКАЗА  В  ВЫДАЧЕ  ЛИБО АННУЛИРОВАНИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ
ПРОЖИВАНИЕ  ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН И ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, ИЛИ ВИДА НА
     ЖИТЕЛЬСТВО, ИЛИ ПАТЕНТА, ИЛИ РАЗРЕШЕНИЯ НА РАБОТУ В
                      РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
                   от"____"__________ 20____ г.
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________
2. Дата рождения: число месяц год ; место рождения _______________
3. Пол (мужской/женский) _________________________________________
4. Документ, удостоверяющий личность _____________________________
                                   (N, серия, дата и место выдачи)
5.   Место   жительства   (место   пребывания,  место фактического
проживания)_______________________________________________________
                             (нужное подчеркнуть)
субъект Российской Федерации _____________ район _________________
город ____________________ населенный пункт ______________________
улица __________________ дом ____________ квартира _______________
6. Страна постоянного (преимущественного) проживания
__________________________________________________________________
7.   Сведения   о   планируемом   периоде  пребывания в Российской
Федерации
__________________________________________________________________
8. Заключение ____________________________________________________
                 (наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний)
Врач-фтизиатр ____________________    ____________________________
                   Подпись                        Ф.И.О.
"____"_________________ 20____ г.
   (дата освидетельствования)
             М.П.
Уполномоченное лицо медицинской организации _______    ___________
                                            Подпись       Ф.И.О.
"____"_________________ 20____ г.
           (дата)
          М.П.
9. Заключение ____________________________________________________
                (наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний)
Врач-дерматовенеролог ______________   ___________________________
                         Подпись                   Ф.И.О.
"____"_________________ 20____ г.
   (дата освидетельствования)
             М.П.
Уполномоченное лицо медицинской организации _______    ___________
                                            Подпись       Ф.И.О.
"____"_________________ 20____ г.
           (дата)
          М.П.
10. Заключение ___________________________________________________
                 (наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний)
Врач-инфекционист  ______________   ___________________________
                      Подпись                 Ф.И.О.
"____"_________________ 20____ г.
   (дата освидетельствования)
             М.П.
Уполномоченное лицо медицинской организации _______    ___________
                                            Подпись       Ф.И.О.
"____"_________________ 20____ г.
           (дата)
          М.П.
11. Медицинское заключение:
Выявлено    наличие    (отсутствие)    инфекционных   заболеваний,
представляющих  опасность  для  окружающих и являющихся основанием
для  отказа иностранным гражданам и лицам без гражданства в выдаче
либо аннулировании разрешения на временное проживание, или вида на
жительство,  или  патента,  или  разрешения на работу в Российской
Федерации (нужное подчеркнуть).
Уполномоченное лицо ответственной медицинской организации:
__________________________________________________________________
                             (Ф.И.О.)
___________________              "____"_________________ 20____ г.
     (подпись)                               (дата)
       М.П.