Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

(приложение N 2 к Приказу Минздрава РФ от 20.12.2012 N 1177Н)
Редакция от 10.08.2015 — Действует с 18.09.2015
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минздрава РФ от 20.12.2012 N 1177н

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1177н
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 10.08.2015 N 549н)

                                                             Форма
 
          Информированное добровольное согласие на виды
   медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных
     видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают
      информированное добровольное согласие при выборе врача
         и медицинской организации для получения первичной
                     медико-санитарной помощи
 
Я, _______________________________________________________________
                         (Ф.И.О. гражданина)
"__" ________________________________________________ г. рождения,
зарегистрированный по адресу: ____________________________________
                           (адрес места жительства гражданина либо
                                   законного представителя)
даю  информированное  добровольное  согласие  на  виды медицинских
вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских
вмешательств,    на    которые    граждане    дают информированное
добровольное  согласие  при выборе врача и медицинской организации
для  получения  первичной  медико-санитарной  помощи, утвержденный
приказом   Министерства   здравоохранения   и социального развития
Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н  (зарегистрирован
Министерством  юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082)
(далее Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи
/  получения  первичной  медико-санитарной  помощи лицом, законным
представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в
_________________________________________________________________.
          (полное наименование медицинской организации)
 
Медицинским работником ____________________________________________
                        (должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в  доступной  для  меня форме мне разъяснены цели, методы оказания
медицинской  помощи,  связанный  с  ними  риск, возможные варианты
медицинских  вмешательств, их последствия, в том числе вероятность
развития  осложнений,  а  также предполагаемые результаты оказания
медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от
одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в
Перечень,  или  потребовать  его  (их) прекращения, за исключением
случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от
21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны  здоровья  граждан в
Российской   Федерации"   (Собрание   законодательства  Российской
Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).
 
Сведения  о  выбранных   мною  лицах,  которым  в  соответствии  с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона  от 21 ноября 2011
г.  N  323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья граждан в Российской
Федерации"  может  быть  передана  информация  о  состоянии  моего
здоровья  или  состоянии  лица, законным представителем которого я
являюсь (ненужное зачеркнуть)
 
__________________________________________________________________
             (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
 
___________ ______________________________________________________
 (подпись)            (Ф.И.О. гражданина или законного
                          представителя гражданина)
 
___________ _______________________________________________________
 (подпись)             (Ф.И.О. медицинского работника)
 
"__" __________________ г.
     (дата оформления)