Отчет о достижении значения показателя результативности использования медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, субсидии бюджету субъекта Российской Федерации в целях софинансирования расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования

(приложение N 5 к Приказу Минздрава РФ от 07.08.2015 N 540Н)
Редакция от 07.08.2015 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минздрава РФ от 07.08.2015 N 540н

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 7 августа 2015 г. N 540н
Форма
ОТЧЕТ
О ДОСТИЖЕНИИ ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЯ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВКЛЮЧЕННЫМИ В ПЕРЕЧЕНЬ, УТВЕРЖДАЕМЫЙ УПОЛНОМОЧЕННЫМ ОРГАНОМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ*, СУБСИДИИ БЮДЖЕТУ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ЦЕЛЯХ СОФИНАНСИРОВАНИЯ РАСХОДОВ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПРИ ОКАЗАНИИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, НЕ ВКЛЮЧЕННОЙ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ**
за
 
 20
 
 г.
Наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
 
N п/п
Наименование медицинской организации
Плановые объемы ВМП (чел.)
Фактически выполненные объемы ВМП (чел.)
Плановые объемы ВМП, всего (чел.)
в том числе гражданам, проживающим на территории других субъектов Российской Федерации (чел.)
Фактически оказана ВМП, всего (чел.)
в том числе оказана ВМП гражданам, проживающим на территории других субъектов Российской Федерации (чел.)
1
2
3
4
5
6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
 
 
 
 
Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
 
 
 
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель
 
 
 
(ФИО, должность, контактный телефон)
М.П.
"
 
 "
 
 20
 
 г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Далее - медицинская организация.
** Далее - ВМП.