Отчет об оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, медицинской организацией, включенной в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации

(приложение N 1 к Приказу Минздрава РФ от 07.08.2015 N 540Н)
Редакция от 07.08.2015 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минздрава РФ от 07.08.2015 N 540н

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 7 августа 2015 г. N 540н
Форма
ОТЧЕТ
ОБ ОКАЗАНИИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, НЕ ВКЛЮЧЕННОЙ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ*, МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ВКЛЮЧЕННОЙ В ПЕРЕЧЕНЬ, УТВЕРЖДАЕМЫЙ УПОЛНОМОЧЕННЫМ ОРГАНОМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**
за
 
 20
 
 г.
Наименование медицинской организации
 
Наименование вида (метода) соответствующего профиля ВМП
Плановые объемы ВМП (человек)
Фактически выполненные объемы ВМП (человек)
Плановые объемы ВМП, всего (чел.)
в том числе объемы оказания ВМП гражданам, проживающим на территории других субъектов Российской Федерации (чел.)
Фактически оказана ВМП, всего (чел.)
в том числе оказана ВМП гражданам, проживающим на территории других субъектов Российской Федерации (чел.)
1
2
3
4
5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
 
 
 
 
Руководитель медицинской организации
 
 
 
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"
 
 "
 
 20
 
 г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Далее - ВМП.
** Далее - медицинская организация.