Данная форма введена документом:
ПИСЬМО ФСС РФ от 02.07.2015 N 02-09-11/16-10779
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
Приложение 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
к письму ФСС РФ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
от 02.07.15 N 02-09-11/16-10779 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Форма | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отчета составляется страхователем нарастающим итогом | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
с начала года и представляется в исполнительные органы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фонда социального страхования Российской Федерации по месту | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
регистрации одновременно с формой расчета по начисленным | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
страхование на случай временной нетрудоспособности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
и в связи с материнством и по обязательному социальному | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
страхованию от несчастных случаев на производстве | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
и профессиональных заболеваний, а также по расходам | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на выплату страхового обеспечения (форма-4 ФСС) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется в рублях и копейках | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ОТЧЕТ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СУММ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫХ МЕР ПО СОКРАЩЕНИЮ ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ТРАВМАТИЗМА И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ РАБОТНИКОВ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
за | 20 | год | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(отчетный период) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование страхователя, адрес, регистрационный номер, код ОКВЭД) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Таблица 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Проведение специальной оценки условий труда |
Реализация
мероприятий по приведению уровней воздействия, вредных и (или) опасных
производственных факторов на рабочих местах в соответствие с государственными
нормативными требованиями охраны труда |
Обучение
по охране труда |
Приобретение
работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а
также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с
загрязнением, специальной одежды, специальной обуви и других средств
индивидуальной защиты, а также смывающих и (или) обезвреживающих средств |
Санаторно-курортное
лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными
производственными факторами |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
План |
Факт |
План |
Факт |
План |
Факт |
План |
Факт |
План |
Факт |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Проведение обязательных периодических медицинских осмотров
(обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными
производственными факторами |
Обеспечение
работников лечебно-профилактическим питанием |
Приобретение
страхователями, работники которых проходят обязательные предсменные и (или)
предрейсовые медицинские осмотры, приборов для определения наличия и уровня
содержания алкоголя (алкотестеры или алкометры) |
Приобретение
страхователями, осуществляющими пассажирские и грузовые перевозки, приборов
контроля за режимом труда и отдыха водителей (тахографов) |
Приобретение
страхователями аптечек для оказания первой помощи |
Итого
расходов |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
План |
Факт |
План |
Факт |
План |
Факт |
План |
Факт |
План |
Факт |
План |
Факт |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Таблица 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Общее число застрахованных (чел.) |
Проведение
специальной оценки условий труда |
Реализация
мероприятий по приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных
производственных факторов на рабочих местах в соответствие с государственными
нормативными требованиями охраны труда |
Обучение
по охране труда |
Приобретение
работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а
также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с
загрязнением, специальной одежды, специальной обуви и других средств
индивидуальной защиты, а так же смывающих и (или) обезвреживающих
средств |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Общее количество рабочих мест |
Количество
рабочих мест, на которых проведена специальная оценка условий труда за счет
страховых взносов (раб. мест) |
Общее
количество рабочих мест |
Количество
рабочих мест, на которых проведены мероприятия по приведению уровней
воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на рабочих
местах в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны
труда (раб. мест) |
Число
застрахованных, прошедших обучение по охране труда за счет страховых взносов
(чел.) |
Общее
количество приобретенных средств индивидуальной защиты за счет страховых
взносов |
Число
застрахованных, обеспеченных средствами индивидуальной защиты за счет
страховых взносов (чел.) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Всего |
в
том числе получивших: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
профзаболевание |
производственную
травму |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с
вредными и (или) опасными производственными факторами |
Проведение
обязательных периодических медицинских осмотров (обследований) работников,
занятых ка работах с вредными и (или) опасными производственными
факторами |
Обеспечение
работников лечебно-профилактическим питанием |
Приобретение
страхователями, работники которых проходят обязательные предсменные и (или)
предрейсовые медицинские осмотры, приборов для определения наличия и уровня
содержания алкоголя (алкотестеры или алкометры) |
Приобретение
страхователями, осуществляющими пассажирские и грузовые перевозки, приборов
контроля за режимом труда и отдыха водителей (тахографов) |
Приобретение
страхователями аптечек для оказания первой помощи |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Число застрахованных, прошедших санаторно-курортное лечение за
счет страховых взносов (чел.) |
Всего
число застрахованных, подлежащих периодическим медицинским осмотрам
(обследованиям) (чел.) |
Число
застрахованных, прошедших периодические медицинские осмотры (обследования) за
счет страховых взносов (чел.) |
Число
застрахованных, обеспеченных лечебно-профилактическим питанием за счет
страховых взносов (чел.) |
Количество
приборов для определения наличия и уровня содержания алкоголя (алкотестеры
или алкометры) за счет страховых взносов |
Количество
транспортных средств, которые оснащены тахографами за счет страховых
взносов |
Количество
приобретенных и (или) укомплектованных аптечек для оказания первой помощи за
счет страховых взносов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Всего |
В
том числе: получивших профзаболевание |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Главный бухгалтер | Руководитель | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. исполнителя тел. N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||