Акт о выделении к уничтожению архивных документов, не подлежащих хранению

(приложение N 21 к Правилам, утв. Приказом Минкультуры РФ от 31.03.2015 N 526)
Редакция от 31.03.2015 — Действует с 21.09.2015
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минкультуры РФ от 31.03.2015 N 526

Приложение N 21
к пп. 3.15, 4.11, 4.13 Правил

Наименование организации
 
          АКТ                             УТВЕРЖДАЮ
__________ N ___________                  Руководитель организации
о выделении к уничтожению
архивных документов,                      Подпись      Расшифровка
не подлежащих хранению                                 подписи
                                          Дата
 
На основании _____________________________________________________
                (название и выходные данные перечня документов 
__________________________________________________________________
              с указанием сроков их хранения)
отобраны к уничтожению как не имеющие научно-исторической ценности
и утратившие практическое значение документы фонда N _____________
__________________________________________________________________
                       (название фонда)
 
 N 
п/п
 Заголовок 
дела
(групповой
заголовок
документов)
Годы
Номер 
описи
<*>
 Номер 
ед. хр.
по
описи
Количество 
ед. хр.
 Сроки 
хранения
и номера
статей
по
перечню
Примечание
 1 
     2 
 3 
  4 
   5 
     6 
    7 
    8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

<*> При выделении к уничтожению документов при подготовке дел к передаче в архив организации графы 4, 5 не заполняются.   Итого ______________________________ ед. хр. за ____________ годы. (цифрами и прописью) Описи дел постоянного хранения за ____________ годы утверждены ЭПК __________________________________________________________________ (наименование архивного учреждения) (протокол от ________________________ N _________________________)   Наименование должности руководителя архива (лица, ответственного за архив) Подпись Расшифровка подписи   СОГЛАСОВАНО Протокол ЦЭК (ЭК) организации от __________ N _____________ _____________________________      

Продолжение приложения N 21
к пп. 3.15, 4.11, 4.13 Правил

Документы в количестве __________________________________ ед. хр.:
- на бумажном носителе весом ____________________________ кг сданы
на уничтожение;
- на электронном носителе сданы на уничтожение ___________________
__________________________________________________________________
                    (способ уничтожения)
 
Наименование должности
работника,
сдавшего документы                Подпись      Расшифровка подписи
 
Дата
 
Изменения в учетные документы внесены.
 
Наименование должности
работника архива, внесшего
изменения
в учетные документы               Подпись      Расшифровка подписи
 
Дата
 
                                          Формат A4 (210 x 297 мм)