Форма ходатайства о зачете средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной суммы пошлины

(приложение N 15 к требованиям, утв. Приказом Минэкономразвития РФ от 20.07.2015 N 482)
Редакция от 20.07.2015 — Действует с 31.08.2015
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минэкономразвития РФ от 20.07.2015 N 482

Приложение N 15
к Требованиям к документам, содержащимся
в заявке на государственную регистрацию
товарного знака, знака обслуживания,
коллективного знака, и прилагаемым к ней
документам и их формам

ФОРМА ХОДАТАЙСТВА О ЗАЧЕТЕ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ В УПЛАТУ ПОШЛИНЫ, ИЛИ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ СУММЫ ПОШЛИНЫ

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ ВХОДЯЩИЙ N
   
(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва,
Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация
ХОДАТАЙСТВО
о зачете средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной суммы пошлины
N заявки: Дата подачи:
Товарный знак, или его краткое описание:
(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер заявки, по которой необходимо произвести зачет средств)
Заявитель (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или ФИО индивидуального предпринимателя и полный адрес места жительства индивидуального предпринимателя, название страны)
   
Телефон(ы) (с кодом страны) Телефакс(ы) (с кодом страны)
Представитель:
 
 
 
Адрес для переписки:
 
 
 
Плательщик (указывается полное имя или наименование)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
Для российского юридического лица: Для иностранного юридического лица
ИНН: КИО (если имеется):
КПП: КПП (если имеется):
Для российского физического лица: Для иностранного физического лица:
ИНН: Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
СНИЛС:
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
Прошу зачесть в качестве уплаты пошлины
за   ,
  (указать наименование юридически значимого действия, за которое следует учесть ранее уплаченную сумму пошлины и (или) номер пункта приложения к Положению о пошлинах)
средства, поступившие в уплату пошлины (излишне уплаченную сумму пошлины):
в размере ________________________________ руб. по платежному документу N ____________ от _______________.
Указанная сумма ранее была уплачена
по заявке N __________________ по патенту N __________________    
по свидетельству N ___________ по договору N _________________    
____________________________________________________________________________
(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины)
за          
  (указать наименование действия, за которое была уплачена пошлина)  
 
Приложение(я) к ходатайству: Кол-во листов Кол-во экз.
Копия документа, подтверждающего уплату пошлины N    
от (представляется по инициативе заявителя)    
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (с изменениями) Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
 
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
Подпись
 
(Подпись, ФИО плательщика, дата подписи)