Приложение N 1
к Требованиям к документам, содержащимся
в заявке на государственную регистрацию
товарного знака, знака обслуживания,
коллективного знака, и прилагаемым к ней
документам и их формам
ФОРМА ЗАЯВКИ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ТОВАРНОГО ЗНАКА, КОЛЛЕКТИВНОГО ЗНАКА
ЗАЯВКА на государственную регистрацию обозначения в качестве товарного знака, знака обслуживания, коллективного знака в Российской Федерации | |||||
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ оригиналов документов заявки | (210) РЕГИСТРАЦИОННЫМ N | ВХОДЯЩИЙ N | |||
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация | (750) АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (полный почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование адресата) | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||
Прошу зарегистрировать заявляемое обозначение в качестве товарного знака (знака обслуживания) в Федеральной службе по интеллектуальной собственности | Телефон: | Факс: | E-mail: | ||
(73 1) ЗАЯВИТЕЛЬ (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или ФИО индивидуального предпринимателя и полный адрес места жительства индивидуального предпринимателя, название страны) | ИДЕНТИФИКАТОРЫ ЗАЯВИТЕЛЯ: | ||||
ОГРН: | |||||
ОГРНИП: | |||||
ИНН: | |||||
КПП: | |||||
КОД страны по стандарту | |||||
ВОИС ST.3 (если он установлен): | |||||
(740) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ | Является | ||||
Указанное(ые) ниже лицо(а) назначено(ы) заявителем(ями) для ведения дел по государственной регистрации товарного знака, знака обслуживания в Федеральной службе по интеллектуальной собственности | Патентным(и) поверенным(и) | ||||
Иным представителем | |||||
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): | Телефон: Факс: E-mail: | ||||
Адрес: | |||||
Срок представительства: (заполняется в случае назначения иного представителя без представления доверенности) | Регистрационный(е) номер (а) патентного(ых) поверенного(ых) | ||||
(540) ИЗОБРАЖЕНИЕ ЗАЯВЛЯЕМОГО ОБОЗНАЧЕНИЯ | (571) ОПИСАНИЕ ЗАЯВЛЯЕМОГО ОБОЗНАЧЕНИЯ | ||||
заявляемое обозначение представлено на отдельном материальном носителе, а именно: | |||||
(591) Цвет или цветовое сочетание (если испрашивается государственная регистрация знака в цветном исполнении): | |||||
(550) Указание, относящееся к виду знака: | |||||
словесный знак | изобразительный знак | световой знак | изменяющийся знак | позиционный знак | |
(554) объемный знак | (555) голографический знак | (556) звуковой знак | (557) обонятельный знак | ||
(558) знак, состоящий исключительно из одного или нескольких цветов | |||||
комбинированный знак | |||||
Характеристики знака, не являющегося словесным, изобразительным или их комбинацией: | |||||
(Если характеристики не умещаются в отведенной графе, то они полностью приводится на отдельном листе в качестве приложения к заявке) | |||||
(551) Коллективный знак | (526) Неохраняемые элементы: | ||||
(511) ТОВАРЫ, в отношении которых испрашивается государственная регистрация знака, сгруппированные по классам Международной классификации товаров и услуг для регистрации знаков (МКТУ) <*>: | |||||
Класс | Наименование товаров и (или) услуг | ||||
<*> Если перечень не умещается в отведенной графе, то он полностью приводится на отдельном листе в качестве приложения к заявке | |||||
ПРОШУ УСТАНОВИТЬ ПРИОРИТЕТ ТОВАРНОГО ЗНАКА ПО ДАТЕ: | |||||
(320) подачи первой(ых) заявки(ок) в государстве - участнике Парижской конвенции по охране промышленной собственности (п. 1 ст. 1495 Кодекса) | |||||
(230) начала открытого показа экспоната на выставке (п. 2 ст. 1495 Кодекса) | |||||
(641) приоритета первоначальной заявки, из которой данная заявка выделена (п. 2 ст. 1494 Кодекса) | |||||
(151) международной регистрации (п. 4 ст. 1495 Кодекса) | |||||
(646) внесения записи о территориальном расширении по международной регистрации (п. 4 ст. 1495 Кодекса) | |||||
(646) приоритета международной регистрации (п. 4 ст. 1495 Кодекса) | |||||
ПРОШУ УСТАНОВИТЬ ДАТУ ПОДАЧИ НАСТОЯЩЕЙ ЗАЯВКИ по дате подачи первоначальной заявки, из которой данная заявка выделена (ст. 1491, п. 2 ст. 1502 Кодекса); (220) Дата подачи первоначальной заявки | |||||
(310) N первой заявки | Дата испрашиваемого приоритета | (330) Код страны подачи по стандарту ВОИС ST. 3 (при испрашивании конвенционного приоритета) | |||
(641) N первоначальной заявки | |||||
(151) N международной регистрации | |||||
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
Уплачена пошлина по п. 2.1 2.2 2.4 приложения к Положению о пошлинах. | |||||
Сведения о плательщике (указывается ФИО или наименование юридического лица) | |||||
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины: | |||||
Для российского юридического лица: | Для иностранного юридического лица | ||||
ИНН: | КИО (если имеется): | ||||
КПП: | КПП (если имеется): | ||||
Для российского физического лица: | Для иностранного физического лица: | ||||
ИНН: | Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика: | ||||
СНИЛС: | |||||
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика: | |||||
Перечень прилагаемых документов: | Кол-во листов | Кол-во экз. | |||
заявляемое обозначение | |||||
перечень товаров и (или) услуг | |||||
устав коллективного знака, если заявка подается на коллективный знак | |||||
документ, подтверждающий уплату пошлины (представляется по инициативе заявителя) | |||||
перевод на русский язык документов, прилагаемых к заявке | |||||
доверенность, удостоверяющая полномочия представителя | |||||
документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных заявителя | |||||
документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных представителя: | |||||
не являющегося патентным поверенным являющегося патентным поверенным | |||||
другой документ (указать какой) | |||||
дополнительные листы к настоящему заявлению | |||||
Дополнительные сведения: свидетельство N | |||||
на товарный знак, зарегистрированный ранее | |||||
об исключительном праве на наименование места происхождения товара | |||||
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. | |||||
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". | |||||
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении. | |||||
Подпись | |||||
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием должности лица, подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии) | |||||
"см. продолжение на дополнительном листе" |