Форма заявки на государственную регистрацию товарного знака, коллективного знака

(приложение N 1 к требованиям, утв. Приказом Минэкономразвития РФ от 20.07.2015 N 482)
Редакция от 20.07.2015 — Действует с 31.08.2015
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минэкономразвития РФ от 20.07.2015 N 482

Приложение N 1
к Требованиям к документам, содержащимся
в заявке на государственную регистрацию
товарного знака, знака обслуживания,
коллективного знака, и прилагаемым к ней
документам и их формам

ФОРМА ЗАЯВКИ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ТОВАРНОГО ЗНАКА, КОЛЛЕКТИВНОГО ЗНАКА

ЗАЯВКА
на государственную регистрацию обозначения в качестве товарного знака, знака обслуживания, коллективного
знака в Российской Федерации
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
оригиналов документов заявки
(210) РЕГИСТРАЦИОННЫМ N ВХОДЯЩИЙ N
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва,
Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация
(750) АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (полный почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование адресата)
ЗАЯВЛЕНИЕ  
Прошу зарегистрировать заявляемое обозначение в качестве товарного знака (знака обслуживания) в Федеральной службе по интеллектуальной собственности Телефон: Факс: E-mail:
(73 1) ЗАЯВИТЕЛЬ (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или ФИО индивидуального предпринимателя и полный адрес места жительства индивидуального предпринимателя, название страны) ИДЕНТИФИКАТОРЫ ЗАЯВИТЕЛЯ:
  ОГРН:
  ОГРНИП:
  ИНН:
  КПП:
   
  КОД страны по стандарту
  ВОИС ST.3 (если он установлен):
(740) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ Является
Указанное(ые) ниже лицо(а) назначено(ы) заявителем(ями) для ведения дел по государственной регистрации товарного знака, знака обслуживания в Федеральной службе по интеллектуальной собственности Патентным(и) поверенным(и)
  Иным представителем
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): Телефон:
Факс:
E-mail:
Адрес:
Срок представительства:
(заполняется в случае назначения иного представителя без представления доверенности)
Регистрационный(е) номер (а)
патентного(ых)
поверенного(ых)
(540) ИЗОБРАЖЕНИЕ ЗАЯВЛЯЕМОГО ОБОЗНАЧЕНИЯ (571) ОПИСАНИЕ ЗАЯВЛЯЕМОГО ОБОЗНАЧЕНИЯ
     
       
       
       
       
       
       
       
       
       
 
заявляемое обозначение представлено на отдельном материальном носителе, а именно:
(591) Цвет или цветовое сочетание (если испрашивается государственная регистрация знака в цветном исполнении):
(550) Указание, относящееся к виду знака:
словесный знак изобразительный знак световой знак изменяющийся знак позиционный знак
(554) объемный знак (555) голографический знак (556) звуковой знак (557) обонятельный знак
(558) знак, состоящий исключительно из одного или нескольких цветов
комбинированный знак
Характеристики знака, не являющегося словесным, изобразительным или их комбинацией:
 
(Если характеристики не умещаются в отведенной графе, то они полностью приводится на отдельном листе в качестве приложения к заявке)
(551) Коллективный знак (526) Неохраняемые элементы:
(511) ТОВАРЫ, в отношении которых испрашивается государственная регистрация знака, сгруппированные по классам Международной классификации товаров и услуг для регистрации знаков (МКТУ) <*>:
Класс Наименование товаров и (или) услуг
 
 
 
 
 
 
 
 
 
<*> Если перечень не умещается в отведенной графе, то он полностью приводится на отдельном листе в качестве приложения к заявке
ПРОШУ УСТАНОВИТЬ ПРИОРИТЕТ ТОВАРНОГО ЗНАКА ПО ДАТЕ:
(320) подачи первой(ых) заявки(ок) в государстве - участнике Парижской конвенции по охране промышленной собственности (п. 1 ст. 1495 Кодекса)
(230) начала открытого показа экспоната на выставке (п. 2 ст. 1495 Кодекса)
(641) приоритета первоначальной заявки, из которой данная заявка выделена (п. 2 ст. 1494 Кодекса)
(151) международной регистрации (п. 4 ст. 1495 Кодекса)
(646) внесения записи о территориальном расширении по международной регистрации (п. 4 ст. 1495 Кодекса)
(646) приоритета международной регистрации (п. 4 ст. 1495 Кодекса)
ПРОШУ УСТАНОВИТЬ ДАТУ ПОДАЧИ НАСТОЯЩЕЙ ЗАЯВКИ по дате подачи первоначальной заявки, из которой данная заявка выделена (ст. 1491, п. 2 ст. 1502 Кодекса); (220) Дата подачи первоначальной заявки
 
(310) N первой заявки Дата испрашиваемого приоритета (330) Код страны подачи по стандарту ВОИС ST. 3 (при испрашивании конвенционного приоритета)
(641) N первоначальной заявки
(151) N международной регистрации
1.    
2.    
3.    
Уплачена пошлина по п. 2.1 2.2 2.4 приложения к Положению о пошлинах.
Сведения о плательщике (указывается ФИО или наименование юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
Для российского юридического лица: Для иностранного юридического лица
ИНН: КИО (если имеется):
КПП: КПП (если имеется):
Для российского физического лица: Для иностранного физического лица:
ИНН: Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
СНИЛС:
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
Перечень прилагаемых документов: Кол-во листов Кол-во экз.
заявляемое обозначение    
перечень товаров и (или) услуг    
устав коллективного знака, если заявка подается на коллективный знак    
документ, подтверждающий уплату пошлины (представляется по инициативе заявителя)    
перевод на русский язык документов, прилагаемых к заявке    
доверенность, удостоверяющая полномочия представителя    
документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных заявителя    
документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных представителя:    
не являющегося патентным поверенным являющегося патентным поверенным    
другой документ (указать какой)    
дополнительные листы к настоящему заявлению    
Дополнительные сведения: свидетельство N
на товарный знак, зарегистрированный ранее
об исключительном праве на наименование места происхождения товара
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
Подпись
 
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием должности лица, подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии)
"см. продолжение на дополнительном листе"