Форма 36

"Сведения о контингентах психически больных" (утв. приказом Росстата от 30.06.2014 N 459)
Редакция от 25.12.2014 — Действует с 25.12.2014
Примечание:

Данная форма введена в действие, начиная с отчета за 2014 год

Похожие формы:
  — Форма 36 от 13.08.2009 (ред. от 31.12.2010)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
 
 
 
 
 
 
 
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
СВЕДЕНИЯ О КОНТИНГЕНТАХ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
 
за 20
 
г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Предоставляют:
Сроки предоставления
Форма N 36
психоневрологические диспансеры, психиатрические, психоневрологические больницы, самостоятельные больницы, поликлиники, имеющие психиатрические (психоневрологические, психотерапевтические, психосоматические) отделения (кабинеты, койки):
10 января
Приказ Росстата:
Об утверждении формы
от 30.06.2014 N 459
О внесении изменений (при наличии)
от __________ N ___
от __________ N ___
 
- органу местного самоуправления в сфере здравоохранения
 
орган местного самоуправления в сфере здравоохранения:
 
- органу управления здравоохранения субъекта Российской Федерации
до 10 февраля
орган управления здравоохранения субъекта Российской Федерации:
 
- Минздраву России
до 5 марта
Годовая
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
 
 
1
2
3
4
0609368
 
 
 
Контингенты пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением
(2100) Код по ОКЕИ: человек - 792
Наименование
Код по МКБ-10 (класс V, адаптированный для использования в РФ)
N строки
Взято под наблюдение в отчетном году
из них с впервые в жизни установленным диагнозом
Снято с наблюдения в отчетном году
Состоит под наблюдением пациентов на конец отчетного года
Из числа пациентов, показанных в гр. 10, переведено в течение года из группы пациентов, получавших консультативно-лечебную помощь
всего
из них детей:
всего
из них в связи с выздоровле-нием или стойким улучшением
всего
из них детей:
до 14 лет включи-тельно
15 - 17 лет
до 14 лет включи-тельно
15 - 17 лет
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Психические расстройства - всего
F00 - F09, F20 - F99
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Психозы и (или) состояния слабоумия
F00 - F05, F06 (часть), F09, F20 - F25, F28, F29, F84.0-4, F30 - F39 (часть)
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
шизофрения, шизотипические расстройства, шизоаффективные психозы, аффективные психозы с неконгруентным аффекту бредом
F20, F21, F25, F3x.x4
3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
детский аутизм, атипичный аутизм
F84.0-1
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Психические расстройства непсихотического характера
F06 (часть), F07, F30 - F39 (часть), F40 - F69, F80 - F83, F84.5, F90 - F98
5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них синдром Аспергера
F84.5
6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Умственная отсталость
F70 - F79
7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код по ОКЕИ: человек - 792
(2101) Число пациентов, больных психическими расстройствами, классифицированными в других рубриках МКБ-10, выявленных в отчетном году
1
 
.
Контингенты пациентов, получающих консультативно-лечебную помощь
(2110)
Код по ОКЕИ: человек - 792
Наименование
Код по МКБ-10 (класс V, адаптированный для использования в РФ)
N строки
Обратились впервые в течение года за консультативно-лечебной помощью
из них с впервые в жизни установленным диагнозом
Прекратили обращаться за консультативно-лечебной помощью
из них в связи с выздоровлением или стойким улучшением
Пациенты, которым продолжает оказываться консультативно-лечебная помощь
Из числа пациентов, показанных в гр. 10, переведено в течение года из группы пациентов, находившихся под диспансерным наблюдением
всего
из них детей
всего
из них детей
до 14 лет включи-тельно
15 - 17 лет
до 14 лет включи-тельно
15 - 17 лет
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Психические расстройства - всего
F00 - F09, F20 - F99
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Психозы и (или) состояния слабоумия
F00 - F05, F06 (часть), F09, F20 - F25, F28, F29, F84.0-4, F30 - F39 (часть)
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
шизофрения, шизотипические расстройства, шизоаффективные психозы, аффективные психозы с неконгруентным аффекту бредом
F20, F21, F25, F3x.x4
3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
детский аутизм, атипичный аутизм
F84.0-1
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Психические расстройства непсихотического характера
F06 (часть), F07, F30 - F39 (часть), F40 - F69, F80 - F83, F84.5, F90 - F98
5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них синдром Аспергера
F84.5
6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Умственная отсталость
F70 - F79
7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(2120) Код по ОКЕИ: человек - 792
Из числа пациентов, находившихся под диспансерным наблюдением и получавших консультативно-лечебную помощь на конец года (стр. 1 гр. 10 т. 2100 и 2110):
Из числа снятых с диспансерного наблюдения (стр. 1, гр. 8, т. 2100):
получили курс лечения/реабилитации бригадным методом
лиц трудоспособного возраста
работающих
находится под опекой
умерло
из них непосредственно от психических заболеваний (коды F00 - F09, F20 - F99)
всего
из них в трудоспособном возрасте (из гр. 3)
1
2
3
4
5
6
7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(2150) Код по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792
Из числа пациентов, находившихся под диспансерным наблюдением и получавших консультативно-лечебную помощь (стр. 1 гр. 8, 10 т. 2100 и 2110) в течение года, совершили суицидальные попытки:
Число случаев и дней нетрудоспособности у пациентов, больных психическими расстройствами, по закрытым листкам нетрудоспособности:
диспансерные пациенты
пациенты, получавшие консультативно-лечебную помощь
число случаев
число дней
из них у пациентов с заболеваниями, связанными с употреблением ПАВ
всего
из них завершенные
всего
из них завершенные
число случаев (из графы 5)
число дней (из графы 6)
1
2
3
4
5
6
7
8
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(2160) Код по ОКЕИ: человек - 792
Число пациентов, содержавшихся в психоневрологических учреждениях социального обслуживания (кроме пациентов, показанных в табл. 2100 и 2110) на конец года:
Число лиц, недобровольно освидетельствованных диспансером (диспансерным отделением, кабинетом)
всего
из них детей 0 - 17 лет включительно
всего
из них признано страдающими психическими расстройствами
из них на момент обследования нуждаются в стационарном лечении
1
2
3
4
5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Контингенты пациентов, имеющих группу инвалидности
(2180) Код по ОКЕИ: человек - 792
Наименование
Код по МКБ-10 (класс V, адаптированный для использования в РФ)
N строки
Число пациентов, впервые признанных инвалидами в отчетном году
Число пациентов, имевших группу инвалидности на конец отчетного года
всего
из них
всего
из них
инвалидами III группы
инвалидов (до 17 лет включительно)
имевших III группу
инвалидов (до 17 лет включительно)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Психические расстройства - всего
F00 - F09, F20 - F99
1
 
 
 
 
 
 
из них:
 
 
 
 
 
 
 
 
шизофрения, шизотипические расстройства, шизоаффективные психозы, аффективные психозы с неконгруентным аффекту бредом
F20, F21, F25, F3x.x4
2
 
 
 
 
 
 
хронические неорганические психозы, детские психозы
F22, F28, F29, F84.0-4
3
 
 
 
 
 
 
из них: детский аутизм, атипичный аутизм
F84.0-1
4
 
 
 
 
 
 
психические расстройства вследствие эпилепсии
F04.2, F0x.x2, F0x.xx2
5
 
 
 
 
 
 
умственная отсталость
F70 - F79
6
 
 
 
 
 
 
Кроме того, пациенты, имеющие инвалидность по общесоматическим заболеваниям
 
7
 
 
 
 
 
 
Код по ОКЕИ: человек - 792
(2181) Число пациентов с психическими расстройствами, классифицированные в других рубриках МКБ-10, впервые признанных инвалидами в отчетном
году 1
 
, имевших группу инвалидности на конец отчетного года 2
 
.
(2190) Код по ОКЕИ: человек - 792
Из общего числа инвалидов по психическому заболеванию (стр. 1 гр. 7 т. 2180):
лиц трудоспособного возраста
работают:
на общем производстве
в спеццехах
в ЛТМ (ЛПМ)
1
2
3
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Число занятых должностей психиатров и психотерапевтов, осуществляющих диспансерное наблюдение и консультативно-лечебную помощь
(2200) Код по ОКЕИ: единица - 642
Наименование
N строки
Занято должностей на конец года
Число посещений к врачам, включая посещения на дому - всего
из них (из гр. 4) по поводу освидетельствования для работы с источниками повышенной опасности и по другим основаниям
Число посещений по поводу заболеваний, включая посещения на дому (из гр. 4) - всего
Кроме того, проведено осмотров в военкоматах, учебных и других учреждениях
1
2
3
4
5
6
7
Психиатры, работающие по участковому принципу:
 
 
 
 
 
 
для взрослых
1
 
 
 
 
 
для подростков
2
 
 
 
 
 
детские
3
 
 
 
 
 
Психотерапевты
4
 
 
X
 
 
Код по ОКЕИ: человек - 792
(2201) Из числа пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением и получающих консультативно-лечебную помощь, получили курс лечения/
реабилитации бригадным методом у психиатров: для взрослых 1
 
, для подростков 2
 
, детских 3
 
.
Число должностей, занятых лицами с немедицинским образованием, в психоневрологических организациях
(2210) Код по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792
Наименование
N строки
Занято должностей на конец года
из них принимали участие в сопровождении профилактических и реабилитационных программ с пациентами и родственниками пациентов
Число пациентов, которым оказывалась помощь в течение отчетного года
из них число пациентов, которым оказана помощь (из гр. 5)
из числа пациентов (из гр. 5) трудоустроено в течение года
индивидуально
в составе бригады специалистов
в составе психосоциальных групп
1
2
3
4
5
6
7
8
9
В ПНД (диспансерных отделениях, кабинетах):
 
 
 
 
 
 
 
 
медицинские психологи
1
 
 
 
 
 
 
X
специалисты по социальной работе
2
 
 
 
 
 
 
 
социальные работники
3
 
 
 
 
 
 
 
В стационарах:
 
 
 
 
 
 
 
 
медицинские психологи
4
 
 
 
 
 
 
X
специалисты по социальной работе
5
 
 
 
 
 
 
 
социальные работники
6
 
 
 
 
 
 
 
Состав пациентов, больных психическими расстройствами, получивших медицинскую помощь в стационарных условиях
(2300) Код по ОКЕИ: человек - 792, койко-день - 9111
Наименование
Код по МКБ-10 (класс V, адаптированный для использования в РФ)
N строки
В отчетном году
поступило пациентов
из них поступило (из гр. 4)
выбыло пациентов
число койко-дней, проведенных в стационаре выписанными и умершими
всего
из них детей:
впервые в данном году
из них впервые в жизни
недобровольно соответственно ст. 29
0 - 14 лет вкл.
15 - 17 лет
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Психические расстройства - всего
F00 - F09, F20 - F99
1
 
 
 
 
 
 
 
 
Психозы и состояния слабоумия (сумма строк 3, 6 - 10, 12)
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
органические психозы и (или) слабоумие
F00 - F05, F06 (часть), F09
3
 
 
 
 
 
 
 
 
из них: сосудистая деменция
F01
4
 
 
 
 
 
 
 
 
другие формы старческого слабоумия
F00, F02.0, F02.2-3, F03
5
 
 
 
 
 
 
 
 
шизофрения
F20
6
 
 
 
 
 
 
 
 
шизотипические расстройства
F21
7
 
 
 
 
 
 
 
 
шизоаффективные психозы, аффективные психозы с неконгруентным аффекту бредом
F25, F3x.x4
8
 
 
 
 
 
 
 
 
острые и преходящие неорганические психозы
F23, F24
9
 
 
 
 
 
 
 
 
хронические неорганические психозы, детские психозы, неуточненные психотические расстройства
F22, F28, F29, F84.0-4, F99.1
10
 
 
 
 
 
 
 
 
из них: детский аутизм, атипичный аутизм
F84.0-1
11
 
 
 
 
 
 
 
 
аффективные психозы
F30 - F39 (часть)
12
 
 
 
 
 
 
 
 
из них биполярные расстройства
F31.23, F31.28, F31.53, 31.58
13
 
 
 
 
 
 
 
 
Непсихотические психические расстройства (сумма строк 15, 16, 18, 19, 21)
 
14
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
органические непсихотические расстройства
F06 (часть), F07
15
 
 
 
 
 
 
 
 
аффективные непсихотические расстройства
F30 - F39 (часть)
16
 
 
 
 
 
 
 
 
из них биполярные расстройства
F31.0, F31.1, F31.3, F31.4, F31.6 - F31.9
17
 
 
 
 
 
 
 
 
невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства
F40 - F48
18
 
 
 
 
 
 
 
 
другие непсихотические расстройства, поведенческие расстройства детского и подросткового возраста, неуточненные непсихотические расстройства
F50 - F59, F80 - F83, F84.5, F90 - F98, F99.2, 9
19
 
 
 
 
 
 
 
 
из них синдром Аспергера
F84.5
20
 
 
 
 
 
 
 
 
расстройства зрелой личности и поведения у взрослых
F60 - F69
21
 
 
 
 
 
 
 
 
Умственная отсталость
F70, 71 - 79
22
 
 
 
 
 
 
 
 
Кроме того:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
пациенты с заболеваниями, связанными с употреблением психоактивных веществ
F10 - F19
23
 
 
 
 
 
 
 
 
из них: больные алкогольными психозами
F10.4 - F10.7
24
 
 
 
 
 
 
 
 
наркоманиями, токсикоманиями
F11 - F19
25
 
 
 
 
 
 
 
 
признаны психически здоровыми и с заболеваниями, не вошедшими в стр. 1 и 22
 
26
 
 
 
 
 
 
 
 
(2300) Продолжение
Наименование
Код по МКБ-10 (класс V, адаптированный для использования в РФ)
N строки
Состоит на конец года
всего
из них детей:
0 - 14 лет включительно
15 - 17 лет
1
2
3
12
13
14
Психические расстройства - всего
F00 - F09, F20 - F99
1
 
 
 
Психозы и состояния слабоумия (сумма строк 3, 6 - 10, 12)
 
2
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
органические психозы и (или) слабоумие
F00 - F05, F06 (часть), F09
3
 
 
 
из них: сосудистая деменция
F01
4
 
X
X
другие формы старческого слабоумия
F00, F02.0, F02.2-3, F03
5
 
X
X
шизофрения
F20
6
 
 
 
шизотипические расстройства
F21
7
 
 
 
шизоаффективные психозы, аффективные психозы с неконгруентным аффекту бредом
F25, F3x.x4
8
 
 
 
острые и преходящие неорганические психозы
F23, F24
9
 
 
 
хронические неорганические психозы, детские психозы, неуточненные психотические расстройства
F22, F28, F29, F84.0-4, F99.1
10
 
 
 
из них: детский аутизм, атипичный аутизм
F84.0-1
11
 
 
 
аффективные психозы
F30 - F39 (часть)
12
 
 
 
из них биполярные расстройства
F31.23, F31.28, F31.53, F31.58
13
 
 
 
Непсихотические психические расстройства (сумма строк 15, 16, 18, 19, 21)
 
14
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
органические непсихотические расстройства
F06 (часть), F07
15
 
 
 
аффективные непсихотические расстройства
F30 - F39 (часть)
16
 
 
 
из них биполярные расстройства
F31.0, F31.1, F31.3, F31.4, F31.6 - F31.9
17
 
 
 
невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства
F40 - F48
18
 
 
 
другие непсихотические расстройства, поведенческие расстройства детского и подросткового возраста, неуточненные непсихотические расстройства
F50 - F59, F80 - F83, F84.5, F90 - F98, F99.2, 9
19
 
 
 
из них синдром Аспергера
F84.5
20
 
 
 
расстройства зрелой личности и поведения у взрослых
F60 - F69
21
 
 
 
Умственная отсталость
F70, 71 - 79
22
 
 
 
Кроме того:
 
 
 
 
 
пациенты с заболеваниями, связанными с употреблением психоактивных веществ
F10 - F19
23
 
 
 
из них: пациенты с алкогольными психозами
F10.4 - F10.7
24
 
 
 
наркоманиями, токсикоманиями
F11 - F19
25
 
 
 
признаны психически здоровыми и с заболеваниями, не вошедшими в стр. 1 и 22
 
26
 
 
 
Код по ОКЕИ: человек - 792
(2301) Число поступивших пациентов с психическими расстройствами, классифицированные в других рубриках МКБ-10, 1
 
,
из них поступило повторно 2
 
.
(2310) Код по ОКЕИ: человек - 792
Из общего числа поступивших пациентов (стр. 1, 24, 27 гр. 4, т. 2300):
Число лиц, недобровольно освидетельствованных стационаром (кроме поступивших по скорой психиатрической помощи и освидетельствованных в специализированных амбулаторно-поликлинических организациях)
Число пациентов, в отношении которых получено постановление судьи о недобровольной госпитализации (по ст. 35)
переведено из других психиатрических стационаров
поступило недобровольно
по скорой психиатрической помощи
по направлению специализированного амбулаторно-поликлинической организации
всего
из них госпитализировано недобровольно по ст. 29
1
2
3
4
5
6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(2320)
Код по ОКЕИ: человек - 792
Из общего числа выбывших пациентов (стр. 1, 24, 27 гр. 10 т. 2300):
получили курс лечения/
реабилитации бригадным методом
переведено в другие стационары
переведено в учреждения социального обслуживания (впервые оформленных)
выбыло детей в возрасте 0 - 14 лет вкл.
выбыло детей в возрасте 15 - 17 лет
умерли
всего
из них в психиатрические стационары
для взрослых
для детей
всего
проведено ими койко-дней
всего
проведено ими койко-дней
всего
из них
от несчастных случаев
от самоубийств
непосредственно от психического заболевания (коды F00 - F99)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(2340) Код по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792
Из общего числа состоящих на конец года (стр. 1, 24, 27 гр. 12, т. 2300) число пациентов, находящихся в стационаре больше одного года
Число случаев и дней нетрудоспособности по закрытым листкам нетрудоспособности
всего
из них находящихся на принудительном лечении
всего
из них у пациентов с заболеваниями, связанными с употреблением ПАВ
число случаев
число дней
число случаев (из графы 3)
число дней (из графы 4)
1
2
3
4
5
6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Лечебно-трудовые мастерские для пациентов, больных психическими расстройствами
(2400) Код по ОКЕИ: человек - 792
Наименование
N строки
Для пациентов
стационарных
амбулаторных
1
2
3
4
Число пациентов, прекративших в течение года работу
1
 
 
из них трудоустроено
2
X
 
Работает на конец года
3
 
 
Число мест в мастерских на конец года
4
 
 
Психиатрическая экспертиза
(2500) Код по ОКЕИ: человек - 792
 
N строки
Число лиц, прошедших экспертизу
всего
в том числе
военную
из них призывников
трудовую
судебно-психиатрическую *
1
2
3
4
5
6
7
Число лиц, прошедших экспертизу, - всего
1
 
 
 
 
 
из них прошедших экспертизу амбулаторно
2
 
X
X
 
 
 
* Полные сведения приводятся в ф. N 38 "Сведения о работе судебно-психиатрической комиссии".
Полустационарные и стационарные подразделения для пациентов, больных психическими расстройствами
(2600)
Код по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792, место - 698
Виды подразделений
N строки
Число мест (коек)
Выписано пациентов
Состоит пациентов на конец года
Число дней, проведенных в стационаре
По закрытым листкам нетрудоспособности:
из них у пациентов с заболеваниями, связанными с употреблением ПАВ
по смете
среднегодовых
число случаев
число дней
число случаев (из гр. 8)
число дней (из гр. 9)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Дневной стационар
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ночной стационар
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стационар на дому
3
 
X
 
 
 
 
 
 
 
Реабилитационное отделение психиатрического стационара
4
 
X
 
 
 
X
X
X
X
Жилье с поддержкой для пациентов, больных психическими расстройствами
(2800) Код по ОКЕИ: единица - 642,
человек - 792, место - 698
Вид жилья
N строки
Число учреждений, имеющих жилье для пациентов, больных психическими расстройствами
Число мест для проживания
Число пациентов, пользовавшихся жильем (проживавших) в течение отчетного года
из них число пациентов, проживающих на конец года
1
2
3
4
5
6
Отделения-общежития
1
 
 
 
 
Групповые дома
2
 
 
 
 
Квартиры для независимого проживания
3
 
 
 
 
Организации, имеющие полустационары и реабилитационные подразделения для пациентов, больных психическими расстройствами
(2900) Код по ОКЕИ: единица - 642
Виды подразделений
N строки
ПНД (диспансерные отделения и кабинеты)
ПБ и другие стационары
1
2
3
4
Дневной стационар
1
 
 
Ночной стационар
2
 
 
Стационар на дому
3
 
 
Реабилитационное отделение стационара
4
X
 
Клиника 1-го психиатрического эпизода
5
 
 
ЛТМ (ЛПМ)
6
 
 
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица)
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
 
E-mail:
 
"
 
"
 
20
 
г.
(номер контактного телефона) (дата составления документа)